Conseqüente a presença de desarranjo estrutural das fibras miocárdicas, em especial em zonas cicatriciais pós infarto do miocárdio, poderão ocorrer retardos na propagação elétrica durante o processo de ativação ventricular. Segmentos da massa miocárdica se ativam lentamente, durante e após o término do processo global de despolarização, gerando potenciais tardios de baixa amplitude e alta freqüência coincidindo ou sucedendo o final do complexo QRS. Esses potenciais são considerados arritmogênicos, facilitando a ocorrência de fenômenos de reentrada e poderão ser captados usando-se uma técnica especial de promediação, filtragem e alto ganho do sinal eletrocardiográfico denominada de Eletrocardiografia de Alta Resolução (ECGAR). Por esta técnica a resultante da captação do sinal eletrocardiográfico poderá ser definida usando-se o tempo como variável (domínio de tempo) ou a resposta de freqüência do sinal (domínio de freqüência), sendo os resultados da primeira melhor estabelecidos. Na figura 1 mostramos um exemplo em que se pode observar nitidamente a presença de sinais de baixa amplitude, inferiores a 40 uV, no final do complexo QRS filtrado, indicando a positividade do teste.

Critérios de normalidade do teste
Em domínio de tempo são analisadas três variáveis para definição da normalidade do exame:

1. Raiz quadrada da voltagem média dos 40 ms finais do complexo QRS filtrado. Em inglês Root Mean Square (RMS) deverá ser superior a 20 uV.

2. Duração total dos sinais elétricos de baixa amplitude (inferiores a 40 uV) no final do complexo QRS filtrado. Em inglês Low Amplitude Signal (LAS). Não deverá ultrapassar 38 ms.

3. Duração total do complexo QRS filtrado, (QRSD). Não deve ultrapassar os 114 ms.

Frente a duas ou mais variáveis alteradas, considera-se o exame como positivo, ou seja, indicativo da presença de potenciais tardios anormais no final do QRS filtrado. No exemplo da figura 1 observa-se que os três parâmetros encontram-se alterados: RMS = 2,64 uV; LAS = 77,0 ms e QRSD = 150,5 ms.

Principais aplicações clínicas da eletrocardiografia de alta resolução.Este exame tem se mostrado útil nas seguintes situações clínicas:

1. Estratificação de risco do paciente pós infarto do miocárdio e arritmias ventriculares: pacientes que apresentam freqüentes arritmias ventriculares e ECGAR positivo, apresentam maior risco de desenvolver eventos cardíacos maiores, inclusive a morte súbita, em relação aos com teste negativo. Estratégias mais cuidadosas deverão ser aplicadas a este tipo de população.

2. Previsão dos resultados cirúrgicos da aneurismectomia em pacientes com TV sustentada: pacientes que se beneficiaram com este tipo de procedimento cirúrgico tendem a apresentar uma significativa redução dos potenciais tardios anormais no pós operatório, o que poderá ser constatado em exames seriados do ECGAR.

3. Estratificação de risco no paciente com arritmia ventricular e não coronariopata: embora o método tenha sido amplamente difundido no estudo da doença coronária e no pós infarto do miocárdio, existem hoje trabalhos definitivos mostrando a sua utilidade em outras condições clínicas. A mais significativa delas é a displasia arritmogênica do ventrículo direito. Nesta doença que evolui com um padrão de arritmia ventricular com morfologia tipo BRE o teste é positivo em cerca de 80% dos casos, permitindo o diagnóstico diferencial com outras condições que evoluem com o mesmo padrão arritmogênico, em especial a forma idiopática de arritmia do trato de saída do ventrículo direito.

4. No diagnóstico diferencial dos quadros sincopais: episódios sincopais poderão ser desencadeados por surtos de taquicardia ventricular, em especial naqueles pacientes com história de infarto do miocárdio. Frente a um ECGAR positivo e na situação clínica indicada, devemos afastar a possibilidade do quadro sincopal ter origem arritmogênica.

Outras indicações

A ECGAR foi estendida para a onda P. Ondas P filtradas com duração total superior a 135 ms têm sido observadas em pacientes que desenvolvem fibrilação atrial paroxística. Assim o método parece estratificar pacientes propensos a desenvolver este tipo de taquiarritmia atrial.

Limitações do método

Ocorrem restrições a interpretação correta do teste nos distúrbios da condução intraventricular, em especial o bloqueio de ramo direito. Como todos os métodos aplicados para estratificação de risco dos eventos cardíacos maiores, o ECGAR apresenta um baixo valor preditivo positivo e um elevado valor preditivo negativo.

Conclusões

Com a sedimentação dos resultados observados na aplicação clínica da ECGAR, pode-se concluir que o método se encontra bem estabelecido, sendo de valor indiscutível no diagnóstico e na estratificação de diversas condições clínicas potencialmente arritmogênicas.