A morte súbita constitui grave problema de saúde pública. Nos EUA mais de 300.000 casos de morte súbita ocorrem a cada ano, o que representa metade das mortes de origem cardíaca. Nos últimos anos, enormes esforços têm sido dispensados por parte dos investigadores, com o objetivo de se tentar identificar, prospectivamente, os pacientes com alto risco de morte súbita. Entretanto, devido à baixa prevalência deste evento fatal em populações não-selecionadas, a sua predição apresenta certos limites quando se utiliza qualquer método de estratificação de risco, de maneira isolada. Vale ressaltar que a probabilidade do indivíduo com teste positivo apresentar o evento em questão (valor preditivo positivo - VPP) correlaciona-se com a prevalência do evento na população estudada, de tal forma que quanto menor a prevalência do evento, menor a chance de identificá-lo corretamente.

Combinação de testes e precisão nos diagnósticos

Mais recentemente, tem sido verificado que a predição de morte súbita pode ser melhorada por meio da combinação de testes. Assim, além dos métodos tradicionais de estratificação de risco, como o ecocardiograma (estudo da função ventricular esquerda) e o Holter de 24 horas (detecção de arritmias ventriculares), outros métodos de investigação, que avaliam o tônus autonômico cardíaco (variabilidade da frequência cardíaca e estudo do baroreflexo), o substrato arritmogênico (ECG de alta resolução) e a repolarização ventricular (dispersão do QT e alternância da onda T) também passaram a ser utilizados. O problema é que à medida que mais variáveis vão sendo acrescidas, apesar de aumentarmos o número de resultados verdadeiros-positivos (pacientes com teste positivo e com evento), cai a sensibilidade dos testes usados em combinação, ou seja, resultados negativos não necessariamente descartam a ocorrência do evento em questão. Tal fato pode ser observado por meio do seguinte exemplo hipotético (Figura 1): vamos supor que a incidência anual de morte súbita em determinada condiçãoX seja de 10% e que determinado parâmetro ou marcador de risco avaliado nesta condição esteja presente em 40% destes pacientes. Se todos os pacientes com este marcador de risco (400, no referido exemplo) fossem a óbito após um ano de seguimento e nenhum paciente sem o marcador de risco apresentasse morte súbita, teríamos valores preditivos positivo e negativo, sensibilidade e especificidade de 100%. Entretanto, tal situação não ocorre na prática. Como apenas 100 pacientes apresentarão morte súbita e, dentre eles, 80 apresentam a variável de risco, tem-se uma sensibilidade aceitável de 80% (80/100), mas um valor preditivo positivo baixo, de apenas 20% (80/400). A adição de outro teste aplicado aos 400 pacientes com a primeira variável positiva mostra um segundo indicador de risco presente em metade dos pacientes. Como aqui mais uma vez apenas 60 dos 80 pacientes com evento e uma variável positiva também apresentam a segunda variável positiva, apesar do VPP aumentar para 30% (60/200), ocorre uma queda da sensibilidade para 60% (60/100). Seguindo-se o mesmo raciocínio, com três variáveis teremos um VPP de 50% e uma sensibilidade de 50%.

Busca da melhor combinação entre VPP e sensibilidade