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A maioria das arritmias cardíacas observadas em paciente adultos também pode incidir em recém-natos, crianças e adolescentes.  A diferença relaciona-se principalmente com a prevalência das mesmas, sendo muito mais raras na faixa pediátrica, encerrando em algumas situações e com tipos semelhantes de distúrbios do ritmo prognósticos distintos.

Recomendações Gerais e Avaliação das Arritmias Supraventriculares  

A principal indicação do Holter em pacientes pediátricos é a avaliação das arritmias cardíacas ou em casos específicos os efeitos terapêuticos sobre as mesmas. A maioria das arritmias cardíacas observadas em pacientes adultos também pode incidir em recém-natos, crianças e adolescentes. A diferença  relaciona-se principalmente com a prevalência das mesmas, sendo muito mais raras na faixa pediátrica, encerrando em algumas situações e com tipos semelhantes de distúrbios do ritmo prognósticos distintos. A criança jamais poderá ser considerada como um adulto pequeno pois apresenta diferenças fisiológicas significativas no que se refere a maturação autonômica bem como ao metabolismo das drogas cardiovasculares.  O neonato apresenta uma nítida predominância do sistema colinérgico, com um retardo no desenvolvimento do sistema adrenérgico que poderá levar meses para a sua completa formação. 

"A criança jamais poderá ser considerada como um adulto pequeno, pois apresenta diferenças fisiológicas significantes"

O nódulo AV apresenta um período refratário mais curto, permitindo uma maior estimulação ventricular, sendo possível observar por exemplo taquicardias supraventriculares induzindo resposta de até 300 por minuto. Outra característica importante da criança é não suportar, por períodos longos,  irregularidades dos ciclos cardíacos bem como resposta média de freqüência cardíaca elevada. A presença desses fatores comumente e precocemente produz quadro de taquicardiomiopatia (uma forma de cardiomiopatia relacionada à freqüência cardiaca elevada), sendo muitas vezes necessário uma intervenção vigorosa.

Além de todos esses fatores comentados, existem duas importantes diferenças, obrigatoriamente reconhecidas quando analisamos um Holter de uma criança: O Complexo QRS, até pelo menos os três anos de idade, mostra-se bem mais estreito do que o do adulto, fazendo com que as despolarizações de origem ventricular não se apresentem muito aberrantes. A freqüência sinusal é significativamente mais elevada, reduzindo-se com o desenvolvimento natural da criança. Somente a partir dos cinco anos de idade a freqüência atinge níveis inferiores a 90 por minuto. O reconhecimento desses dados é fundamental para uma correta análise dos registros eletrocardiográficos de longa duração.

Recomendações para registro e análise de um Holter em criança

Não existem gravadores especialmente construídos para uso em pediatria. Procuramos utilizar os mais leves, usando eletrodos pequenos e limpeza da pele com benzina. Em crianças de muito baixa idade acoplamos o gravador a sua mãe ou responsável, criando uma ligação e dependência entre ambos. Em crianças maiores o gravador é fixado na cintura, havendo a possibilidade não rara de acidentes com o mesmo (quedas, pancadas, etc). De uma maneira geral os registros obtidos mostram-se bastante adequados com baixo nível de ruido.Na análise automatizada dos registros são usados os mesmos critérios de anormalidade programados para os adultos. Uma única excessão é o grau de prematuridade de um evento para o diagnóstico de extra-sístole supraventricular. A presença de arritmia sinusal respiratória é um achado marcante em crianças, atingindo os intervalos R-R níveis de prematuridade suficientes para que o programa interprete como uma ectopia precoce. Assim, em registros sem atividade ectópica supraventricular são freqüentemente computadas extra-sístoles atriais. Para contornar esse problema sempre que analisamos um Holter de criança reduzimos progressivamente o grau de prematuridade diagnóstica até atingirmos um nível adequado e razoável de interpretação. Mesmo assim é provável que algumas extra-sístoles sejam erroneamente diagnosticas.

Valor diagnóstico do Holter na avaliação de arritmias cardíacas

Como já dito todas as arritmias cardíacas descritas nos adultos poderão ocorrer em crianças e adolescentes. Com raríssimas excessões os critérios diagnósticos são os mesmos. Muitas arritmias que apresentam um caráter recidivante têm início na idade pediátrica, não sendo no entanto  obrigatório o seu diagnóstico inicial nesta faixa etária. Como nos adultos, a detecção de um distúrbio do ritmo em idade pediátrica importa em uma correta interpretação clínica do mesmo. Com o advento do Holter esse diagnóstico expandiu-se de uma maneira espetacular obrigando o cardiopediatra a muito refletir sobre o mesmo, sendo o seu significado profundamente variável e muitas vezes controverso.

"Com o advento do Holter o diagnósticos expandiu-se de uma maneira espetacular, obrigando o cardiopediatra a muito refletir sobre o mesmo, sendo o seu significado profundamente variável e muitas vezes controverso" 

Existem situações especiais na criança que propiciam o desenvolvimento de distúrbios do ritmo. A presença de cardiopatia congênita ou adquirida, no pós-operatório imediato ou tardio de algumas cardiopatias congênitas e ainda como manifestação idiopática nas chamadas doenças elétricas primárias do coração.

Nesses capítulos analisaremos as arritmias idiopáticas ou mais especificamente as chamadas arritmias conseqüentes a doenças elétricas primárias do coração. Essas doenças exteriorizam-se através de diversos tipos de distúrbios do ritmo, ocorrendo em corações estruturalmente normais quando avaliados pelos meios diagnósticos de rotina, tendo prognósticos distintos. Abaixo uma tentativa de classificá-las, acentuando os seus prováveis fatores determinantes:

Bloqueio AV total congênito: cerca de 50% dos casos vem acompanhado de cardiopatia congênita, sendo a mais freqüente a transposição corrigida dos grandes vasos. A presença de colagenose vascular materna também representa fator importante para o seu aparecimento. Em um percentual considerável adquire um caráter idiopático.

            No Holter observamos a presença de dissociação AV, com ondas P ocorrendo sem nenhuma relação com os complexos QRS e uma freqüência atrial superior a ventricular. Como o foco de escape localiza-se ao nível do tronco do feixe de His, a ativação ventricular se faz por suas vias normais produzindo na quase totalidade dos casos complexos QRS com ciclos regulares e duração normal (< 0,10 segundos). A freqüência do ritmo de escape nas 24 horas é muito variável, com resposta frente aos estímulos adrenérgicos (valores > 120 p/minuto) ou uma insuficiência cronotrópica. Esses achados não são prognósticos. Não é raro observar a presença de arritmias ventriculares, como as extra-sístoles, muitas vezes correlacionáveis com os exercícios. Na figura A um exemplo de BAVT congênito.

Taquiarritmias Supraventriculares: com  excessão do flutter/fibrilação atrial do récem nato, os mecanismos são idênticos aos dos adultos: participação de uma via anômala ou de uma dupla via de condução nodal AV ou de um foco ectópico com origem atrial.

            O flutter/fibrilação atrial do récem nascido ocorre mais freqüentemente em crianças de baixo peso, não sendo raro observar a arritmia ainda durante a fase intra-uterina, sendo causa de hidropsia fetal. É possível que a sua ocorrência se relacione a uma imaturidade autonômica atrial. Não é raro observar resposta ventricular tipo 1:1 com freqüência cardíaca superior a 300 p/minuto. O  Holter mostra um padrão característico (figura B).

Nas formas clássicas de taquicardias paroxísticas a mais observada é aquela por  uma via anômala. Duas formas especiais de ocorrência em idade pediátrica devem ser assinaladas: as taquicardias atriais com um ou mais focos ao nível da musculatura atrial e a do tipo Coumel. Não raro ambas adquirem um caráter incessante ( ocupando período > 80% das 24 horas), podendo produzir quadros de taquicardiomiopatia. O diagnóstico pelo Holter não é dificil, podendo ser observado na figura C e D. Com o advento das técnicas de ablação por cateter essas taquicardias poderão ser definitivamente controladas.

Avaliação das Arritmias Ventriculares

Não é infreqüente o registro de arritmias ventriculares em crianças e adolescentes. Levantamos recentemente os dados dos últimos 230 pacientes recém-natos, crianças e adolescentes com registros de 24 horas, observando arritmias ventriculares em 38 (16,5%). Em quinze (39%) o coração mostrava-se estruturalmente normal pelos exames de rotina. As arritmias ventriculares observadas incluiam: extra-sístoles isoladas ou em par, TV não sustentada (> 3 despolarizações com FC > 100 por minuto) e sustentada (> 30 segundos). 

Extra-sístoles ventriculares: nos 38 pacientes o mais freqüente foi a presença de extra-sístoles ventriculares isoladas ou em par. Comparando-se a morfologia das extra-sístoles (BRE ou BRD) entre os grupos com (23 pacientes) e sem (15 pacientes) cardiopatia observamos que a mesma poderia diferenciar as duas populações. Quatorze dos 15 normais mostravam uma morfologia tipo BRE contra 9/23 com cardiopatia. A presença de uma extra-sístole em criança e no Holter com morfologia tipo BRE definiu um coração estruturalmente normal com uma sensibilidade de 93%, especificidade de 60% e valor preditivo positivo e negativo respectivamente de 60 e 93%. Assim o Holter é um excelente método para definir a importância de uma extra-sístole (figura) podendo como veremos a seguir sugerir a origem do foco arritmogênico.         

Figura A: (feminina 10 anos) a forma mais observada de extra-sístole ventricular em corações normais: a morfologia do tipo BRE.

Taquiarritmias ventriculares monomórficas: como já mencionado não é rara a observação de taquiarritmias ventriculares em pacientes com idade pediátrica. Existem algumas formas específicas de taquiarritmias ventriculares com manifestação precoce que se prolongam pela idade adulta. A grande fonte de distúrbios do ritmo em crianças é sem dúvida o trato de saída de ventrículo direito. Com origem nesse local podemos observar a ocorrência de extra-sístoles isoladas, TV não sustentada e sustentada e uma forma especial chamada de taquicardia monomórfica repetitiva do tipo Gallavardin.

Existindo um foco ectópico em trato de saída de VD, este produzirá despolarizações desta cavidade para VE e de cima para baixo produzindo  uma ectopia com morfologia do tipo bloqueio de ramo esquerdo (BRE - ativação de septo direito para esquerdo)  e com orientação inferior no plano frontal (ECG de superfície). Assim, em pacientes com coração estruturalmente normal, uma taquiarritmia com morfologia tipo BRE sempre  sugere uma origem em VD, sendo esta morfologia a mais observada em crianças com extra-sístoles como. Acentuamos que no Holter o padrão tipo BRE ou BRD deverá ser identificado no canal inferior (V5) pela ausência ou presença de ondas S respectivamente. A derivação V2 freqüentemente mostra ondas R puras pela orientação bem anterior da ativação imposta por um foco em trato de saída de VD. Uma forma especial de taquicardia ventricular observada em crianças é a chamada  monomórfica repetitiva (Gallavardin). Em mais de 70% dos casos tem origem em trato de saída de VD (morfologia tipo BRE). Nota-se a presença de taquicardia ventricular alternando com momentos de ritmo sinusal como mostrado na figura . 

Taquicardias ventriculares sustentadas podem ter origem a partir de um foco em ventrículo direito. A morfologia obedecerá as regras da ativação (BRE). Essas taquicardias podem ser de carater idiopático, muitas vezes relacionadas com os exercícios. No entanto, há necessidade de estabelecermos o diagnóstico diferencial com a displasia arritmogênica do ventrículo direito pois os prognósticos são bastante distintos. As taquicardias ventriculares ditas fasciculares ocorrem por um foco ectópico com origem no  ou próximo do fascículo póstero-inferior esquerdo (muito mais raramente no ântero-superior). Tem como característica apresentar uma morfologia tipo BRD (ativação oposta a descrita para o trato de saída de VD) e um eixo elétrico desviado para à esquerda no plano frontal (ECG convencional - entre –30 e –60 graus). São precipitadas freqüentemente por exercícios físicos sendo sensíveis ao verapamil ou adenosina. No Holter vamos observar uma TV com morfologia tipo BRD e orientação negativa dominante do complexo QRS nos canais inferiores (figura C). A maioria dos pacientes relata sintomas durante esse tipo de taquiarritmia. Frente a possibilidade de cura completa por técnicas de ablação por cateter, o diagnóstico desse tipo de taquicardia ventricular é muito relevante.

Taquicardia ventriculares polimórficas: na síndrome congênita do QT longo existe um anormal prolongamento da repolarização ventricular conseqüente a mutações genéticas que produzem importantes alterações na dinâmica dos canais celulares de potássio ou sódio. Embora a síndrome se exteriorize através de um prolongamento do intervalo QT, este poderá encontrar-se com valores limítrofes dificultando o diagnóstico. O Holter é muito útil para a avaliação da síndrome congênita do QT longo. Fornece importantes subsídios para o diagnóstico  através da determinação das flutuações dos intervalos QT nas 24 horas, da mutabilidade na morfologia da onda T definindo ou não a presença de alternância elétrica da repolarização ventricular e finalmente representa o método ideal para avaliação da eficácia terapêutica com o propranolol. A análise da mutabilidade no padrão da onda T nas 24 horas é especialmente útil para o diagnóstico naqueles pacientes que apresentam valores limítrofes dos intervalos QT. Outro achado não raro nessa população é a presença de bradiarritmia,  como as paradas sinusais, bradicardia sinusal, chegando-se até ao bloqueio AV total. Na avaliação da resposta terapêutica  frente aos beta-bloqueadores (propranolol) um efeito favorável demonstra uma redução e estabilidade nos valores dos intervalos QT,  menor mutabilidade morfológica da onda de repolarização ventricular bem como redução significativa dos padrões de  alternância da onda T, quando presentes. Esses achados são realmente úteis na avaliação prognóstica. A taquiarritmias observada nesta síndrome é do tipo polimórfica, especificamente o torsades de pointes. Observa-se nesta arritmia uma progressiva e intermitente rotação dos complexos QRS sobre a linha de base dando um aspecto muito característico a mesma. Não é raro que este tipo de arritmia venha precedido de episódios de alternância elétrica da onda T como mostrado na figura D.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RECOMENDADAS

1. Deal JB, Wolff GS, Gelband H: Editores: Current Concepts in Diagnosis and Management of Arrhythmias in Infants and Children. Futura, Armonk, NY 1998.

2. Saul PJ, Walsh EP, Triedman JK: Mechanisms and therapy of complex arrhythmias in pediatric patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6:1129-1148.

3. Perry JC: Ventricular Tachycardia in neonates. PACE 1997;20:2061-2064.

4. Soyeur DJ: Atrial flutter in the human fetus: diagnosis, hemodynamic consequences and therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:989-998.