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Conhecendo a Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI)

Dr. José Marcos Moreira 
e Dr. João Pimenta

Serviço de Cardiologia do Servidor Público Estadual - São Paulo/ SP

 Avaliação das Arritmias Ventriculares

A Síndrome da Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI) foi inicialmente descrita por Bauernfeind et al, sendo caracterizada por uma freqüência cardíaca (FC) consistentemente elevada com exagerada resposta às mínimas atividades físicas.

Fisiopatologia
O mecanismo da TSI ainda não é bem definido.

No entanto, trabalho recente sugere que a TSI é uma anormalidade primária do NS caracterizada por um aumento intrínseco da FC, hipersensibilidade b-adrenérgica e uma acentuada depressão do reflexo cardiovagal.

Diagnóstico
O diagnóstico da TSI geralmente é feito por exclusão. O critério mais comumente utilizado para definir TSI inclui: (1) eixo e morfologia da onda P durante a taquicardia similares ou idênticos aos encontrados durante o ritmo sinusal, (2) FC de repouso geralmente igual ou maior a 100 batimentos por minuto ao mínimo esforço, (3) exclusão de causas secundárias de taquicardia sinusal, e (5) sintomas de palpitações

e/ou pré-síncope claramente relacionados ao repouso ou aos mínimos esforços físicos.

É de extrema importância descartar causas secundárias de taquicardia sinusal, especialmente relacionadas a alterações endocrinológicas, tais como hipertireoidismo, feocromocitoma e diabetes mellitus com evidência de disfunção autonômica.

O achado eletrocardiográfico é de um eixo da onda P positivo com ondas P positivas nas derivações inferiores e na derivação D1 (Fig 1).


Fig.1 - (feminina, 16 anos) ECG em repouso, mostrando ritmo sinusal com frequência cardíaca regular

Eventualmente a TSI pode ser flagrada em um registro longo de ECG de um paciente em repouso, notando-se a elevação progressiva da FC (Fig 2).

Fig. 2 - A mesma paciente flagrada em taquicardia sinusal em tira longa de ECG. Nesse momento, a mesma se encontrava em repouso e apresentava em repouso e apresentava palpitações, palidez cutânea e fraqueza muscular generalizada. Notar o aumento progressivo ( de maneira não abrupta, como nas taquicardias reentrantes atriais) da frequência cardíaca e também a morfologia da onda P semelhante a do ritmo sinusal.

O ecocardiograma geralmente é normal. O Holter de 24 horas demonstra uma FC média maior que 90 batimentos por minuto, com uma FC próxima do normal durante o sono e uma resposta acima de 100 bpm durante a vigília (Fig. 3). O teste ergométrico reflete a exagerada resposta da FC ao mínimo esforço físico. Dentro dos primeiros 90 segundos do protocolo de Bruce, o paciente apresenta uma resposta da FC à mínima carga acima de 130 bpm.

Tratamento
No tratamento farmacológico, a droga de escolha é o b-bloqueador em altas doses. Naqueles pacientes que não possam fazer uso de tais drogas, os bloqueadores do canal de cálcio apresentam-se como 2ª escolha, além de outras drogas, tais como propafenona, sotalol e amiodarona (Tabela 1). Caso o paciente não responda ao tratamento farmacológico, o tratamento por cateter se faz necessário. Este consiste na modificação do NS através de aplicação de RF na sua porção mais superior, visando eliminar a alta FC da taquicardia sinusal. Esse procedimento apresenta um alto índice de sucesso, próximo de 100%.

Fig. 3 - Holter da mesma paciente referida anteriormente, mostrando ritmo sinusal com FC regular ( traçado superior) e episódio de taquicardia sinusal inapropriada (traçado inferior), assistindo TV

Referências bibliográficas recomendadas
1. Bauernfeind RA, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al. Chronic nonparoxysmal sinus tachycardia in otherwise healthy persons. Ann Inten Med 91:702-710,1979.

2. Morillo CA, Klein GJ, Thakur RK, et al. Mechanism of "inappropriate" sinus tachycardia : Role of sympathovagal balance. Circulation 90:873-877, 1994.

3. Boineau JP, Canavan TE, Schuessler RB, et al. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart. Circulation 77:1221-1237, 1998.

4. Kalman JM, Lee RJ, Fisher WG, et al: Radiofrequency catheter modification of sinus node function guided by intracardiac echocardiography. Circulation 90:I-270, 1994.