Ectopias Ventriculares ou por Condução Supra Ventricular Aberrante? (primeira parte)

Dr. Ivan G. Maia

Hospital Pró-cardíaco - RJ

Diagnóstico Diferencial

Frente a complexos QRS ectópicos alargados, com duração aumentada, o observador deverá pensar em três possibilidades diagnósticas:

1. Tratar-se de uma despolarização Supra Ventricular (SV) em paciente portador de bloqueio de ramo prévio.

2. Tratar-se de uma despolarização SV ativando os ventrículos de forma aberrante em função da precocidade do evento.

3. Tratar-se de uma verdadeira despolarização ventricular, oriunda de um foco localizado em VD ou VE.

O diagnóstico diferencial entre essas três situações não é acadêmico, tendo importantes implicações clínicas.

A primeira possibilidade é fácil de ser descartada, pois no caso de um BR prévio este estará presente durante o ritmo básico sinusal. Exceção a regra seria a existência de um bloqueio de ramo intermitente, em fase 3, ou taquicardia dependente, ocorrendo em função da precocidade do estímulo SV. Nesse caso, devemos aplicar as mesmas regras que serão estabelecidas logo a seguir.

Dados que sugerem uma despolarização SV aberrante

As aberrâncias de condução geralmente ocorrem após a ativação septal, assim os primeiros vetores estarão presentes nos complexos ectópicos. Frente a um complexo QRS alargado em que o início da ativação (primeiros 40 ms) é semelhante à observada durante ritmo sinusal, ou semelhante à própria ativação septal, devemos pensar em aberrância de condução. Este achado só é válido quando existem pequenas ondas R ou S (ativação inicial), não podendo ser utilizado em complexos com amplas ondas R, S ou QS pois a ativação septal encontra-se mascarada.

O grau de aberrância durante o processo de ativação ventricular tende a ser variável, especialmente se existem ciclos de despolarização irregulares. Assim, complexos QRS sucessivos, com amplitude e duração variáveis, sugerem despolarizações SV (graus variáveis de aberrância). Lembramos que durante taquicardias mais sustentadas, as aberrâncias tendem a ocorrer apenas nas despolarizações iniciais.

Frente a irregularidades dos ciclos cardíacos, especialmente na fibrilação atrial, a presença de um ciclo longo sucedido por um ciclo curto com complexo QRS alargado (fenômeno de Ashmann) sugere sempre aberrância de condução. O período refratário dos ventrículos é ciclo dependente. R-R longos prolongam a refratariedade ventricular. Assim, um ciclo longo induziria um PR longo para o ciclo sucedente. A liberação precoce pelo nódulo AV do estímulo SV atinge os ventrículos parcialmente recuperados produzindo aberrância da condução.

Complexos QRS polifásicos, com padrão de BRD incompleto, sugerem ectopias SV aberrantes. O período refratário do ramo direito é mais longo do que o do ramo esquerdo, sendo mais freqüente o aparecimento de aberrâncias tipo BRD em relação ao padrão BRE.

A presença de uma onda P com um valor de intervalo PR passível de condução AV deve sempre sugerir que a despolarização ectópica é SV.

Seguem alguns exemplos dos dados ou padrões aqui discutidos. As derivações dos registros são as clássicas do Holter (MV1-2 – MV5 e com um terceiro canal semelhante a D1).

No próximo número mencionaremos os dados que sugerem uma despolarização ectópica de origem Ventricular.