Dados que sugerem uma despolarização ectópica de origem ventricular:

Dificilmente uma ectopia SV aberrante produziria esse grau de alargamento do complexo QRS.

Em condições especiais os ventrículos poderão ser ativados por duas frentes de onda excitatórias (SV e V). Assim, o complexo QRS gerado é precedido por uma onda P e apresenta um padrão intermediário entre o verdadeiro SV e o puro ventricular. Esse padrão depende da quantidade de massa ventricular ativada pelo foco ventricular e pelo estímulo sinusal. Quanto maior for a participação do foco ventricular maior será a duração do complexo QRS.

3. Presença de dissociação AV.

Uma ectopia ventricular precoce tende a produzir uma momentânea impossibilidade do ritmo SV seguir seus caminhos naturais, pois os ventrículos encontram-se refratários. Assim, este sinal é definitivo de uma origem ventricular do complexo ectópico. A onda P poderá ser identificada na parte inicial, dentro ou logo após o QRS anormal. Ela poderá preceder o complexo QRS mas o intervalo PR terá valores muito curtos (< 0,12 s), indicando dissociação AV.

4. Presença de interpolação.

Um complexo QRS alargado, ocorrendo entre dois complexos sinusais, sem interferir com o ciclo básico, indica tratar-se de um evento ventricular. Observa-se um P-QRS – Ectopia – P-QRS em que os intervalos P-P tem valores iguais ou próximos aos do ciclo básico.

Além desses sinais, os dados morfológicos podem ajudar no diagnóstico diferencial. A presença de um padrão QS ou RS em V6 ou R pura ou R-R’ em V1 com R > R’ sugerem um origem ventricular do complexo.

O grupo de arritmias da Holanda utiliza um excelente critério para o diagnóstico diferencial. Em resumo, dois dados são significativos: frente a uma TV em que não existem complexos RS nas precordias (somente R ou QS) o diagnóstico é de uma origem ventricular dos complexos (a análise deverá usar todas as derivações precordiais). Caso exista um RS, devemos medir o tempo de ativação entre o início do complexo QRS e o ponto mais negativo da onda S. Quando maior do que 100 ms o diagnóstico de TV é mandatório.

Os mesmos problemas para diferenciação da aberrância com os batimentos ventriculares verdadeiros ocorrem com o Holter. Como os registros englobam apenas três canais, as dificuldades deveriam ser maiores. No entranto, o Holter tem uma enorme vantagem sobre o ECG convencional. Trata-se de registros longos e como tal determinados eventos poderão ser comparados em momentos distintos. Isso facilita muito o diagnóstico. Por exemplo, uma dissociação AV poderá não ser observada em um determinado complexo QRS e estar presente em outro semelhante. O mesmo poderá ser dito quanto a uma fusão. Assim, a comparação nas 24 horas dos diversos eventos anormais é um formidável elemento para o diagnóstico diferencial.

Seguem alguns exemplos dos dados ou padrões aqui discutidos. As derivações dos registros são as clássicas do Holter (MV1-2 – MV5 e com um terceiro canal semelhante a D1).

Na figura 1 temos exemplos de fusões (assinalados por pontos negros). Os complexos QRS têm uma morfologia intermediária entre o sinusal e o ectópico.

Figura 1 - Os batimentos de fusão estão assinalados por pontos pretos

Figura 2 - 13:20 hs TV com complexos QRS ventriculares idênticos aos das 

17:55 hs, onde também se observam batimentos de fusão ventriculares quando as extrassístoles atriais são conduzidas.(ponto preto).

Na figura 2, um exemplo da utilidade do Holter para o diagnóstico diferencial. O paciente desenvolveu vários episódios de FA paroxística. Em um deles apresentou quatro batimentos ectópicos sucessivos com QRS alargado. TV ou SV? A favor de SV nota-se que o evento foi precedido por um ciclo longo (fenômeno de Ashmann) e que o último complexo QRS é menos aberrante (graus variáveis de aberrância). No traçado inferior, algumas horas após, em ritmo sinusal, ocorre uma ectopia com morfologia idêntica as observadas durante FA. Estabeleceu assim o diagnóstico de um evento ventricular. Caso os registros fossem em um ECG isolado, a dúvida continuaria.

O traçado das 17:55 hs tem ainda outra peculiaridade para fazer o diagnóstico diferencial. Os dois QRS aberrantes estão precedidos de extrassístoles atriais (setas). Após a primeira, (280 ms), temos uma EV típica. Após a segunda P ectópica, (320 ms) temos um batimento de fusão. O estímulo atrial consegue entrar parcialmente nos ventrículos devido a que o PR é 40 ms maior.