IMPORTÂNCIA D O TEMA

A fibrilação atrial (FA) é o distúrbio mais comum das taquiarritmias cardíacas, que afeta principalmente a população mais idosa, até 6% nos indivíduos acima de 65 anos e até 9% nos acima de 80 anos. Longe de ser benigna, a FA é uma arritmia complexa, geralmente, progressiva, que se manifesta de variados modos, podendo resolver por si própria, recorrer de forma paroxística, tornar-se persistente ou permanente, podendo estar associada a graus importantes de co-morbidades, como ao acidente vascular cerebral (AVC), à taquicardiomiopatia, à insuficiência cardíaca, e, mesmo, à mortalidade. A FA é responsável por aproximadamente 15% dos AVC nos Estados Unidos (EEUU) e este é a primeira causa de mortes no Brasil.

A FA afeta aproximadamente 2.3 milhões de indivíduos nos EEUU e consome anualmente cerca de US$ 14 bilhões em despesas com a assistência de saúde (metade é atribuída aos gastos hospitalares). Com o crescente aumento da longevidade da população nos países industrializados, espera-se um crescimento 2,5 vezes maior de sua prevalência até o ano de 2050, o que representaria na América do Norte um contingente de 5.6 milhões de pessoas, com proporções semelhantes em países como o Brasil.

Desta maneira, cresce o interesse e os estudos para melhor entender os mecanismos da FA presentes em cada grupo específico de pacientes e para ampliar as possibilidades de tratamento, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade associada a esse distúrbio, proporcionando melhoria da qualidade de vida dos indivíduos afetada e, em conseqüência, levando à diminuição dos custos sociais.

Até um passado bem recente, quando o tratamento estava limitado às drogas anti-arritmicas, as opções eram pequenas e cuidava-se de tentar manter o ritmo sinusal ou contentar-se com o controle da freqüência cardíaca, nos pacientes que desenvolviam uma forma contínua da arritmia, além de procurar-se evitar o tromboembolismo com as drogas anticoagulantes ou antiagregantes plaquetárias.

Embora já existam opções emergentes para o tratamento não farmacológico da FA, ainda prevalece o uso de drogas, para prevenir o remodelamento atrial, o tromboembolismo e para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, geralmente prejudicada por uma variedade de sintomas que podem resultar do rápido irregular ritmo ventricular, incluindo palpitações, dor precordial, dispnéia, fatiga e tonturas.

Estes objetivos, no entanto, ainda apresentam-se desafiadores na prática médica. A anticoagulação, embora considerada essencial, tende a ser usada de forma irregular ou sem controle adequado. As drogas anti-arritmicas atuais apresentam, em longo prazo, baixa efetividade e, em geral, alta capacidade de produzir efeitos colaterais e, algumas, em determinados pacientes, podem provocar a morte, por efeitos pró arrítmicos.

Tem sido grande o afã cientifico nos últimos anos em busca do entendimento dos mecanismos deflagradores e mantenedores da FA. O conhecimento da epidemiologia da doença e de suas graves conseqüências para os indivíduos e para a sociedade, aliado ao desenvolvimento tecnológico na área médica, tem provocado grande interesse da classe científica, em busca de uma solução mais ampla para o tratamento desse grande problema de saúde pública, que ceifa inúmeras vidas e incapacita precocemente muitos indivíduos, que ainda poderiam estar tendo vida ativa, gerando em conseqüência  grande custo social.

Com as atuais possibilidades emergentes de tratamento não farmacológicos, torna-se premente um melhor conhecimento desses mecanismos, pois, diferentemente da ação das drogas baseadas na modificação, condução ou refratariedade elétrica, as modalidades intervencionistas procuram atuar eletrofisiologicamente na fonte desencadeadora ou mantenedora da arritmia.

Classicamente, duas teorias tentam explicar a FA, que não são necessariamente excludentes: a hipótese das múltiplas ondas reentrantes e o conceito de mecanismo focal com condução fibrilatória. Mais recentemente, têm-se postulado, também, a ação de mecanismos autonômicos na gênese ou na manutenção da FA

A primeira, postulada por Moe, em 1950 e ampliada experimentalmente por Alessi, em 1980 estabelece que, havendo suficiente massa crítica atrial, múltiplas ondas reentrantes podem existir e se propagar perpetuamente.

Por outro lado, a teoria focal foi postulada pela primeira vez por Sir Thomas Lewis, ampliada experimentalmente por Jose Jalife, em 1990 e, alguns anos depois por Haissaguerre. Este observou a presença de atividade elétrica dentro das veias pulmonares, em pacientes muito sintomáticos, com paroxismos de FA resistentes às drogas antiarritmicas, e que a ablação desses focos curava a maioria deles.

Além dessas teorias, mais recentemente têm-se postulado a ação de mecanismos autonômicos na gênese ou na manutenção da FA. O aumento do tônus parassimpático diminui o período refratário do átrio, tornando-o mais susceptível às reentradas das múltiplas ondas pré-fibrilatórias ou ao mecanismo focal de fibrilação.

Esses mecanismos podem atuar isoladamente ou em associação na gênese e na manutenção da FA. Muito ainda se tem que aprender sobre esses fatores, porém é fato que a tanto a repetição das crises, nas formas paroxísticas, pode levar a arritmia para a forma persistente, quanto o prolongamento dos episódios desta pode induzir sua perpetuação, na forma permanente. Ou seja, a FA provoca FA (AF begets AF). A Figura 2 mostra a evolução que, em geral, ocorre nos pacientes com fibrilação atrial, evidenciando a importância dos mecanismos deflagradores nas formas iniciais e paroxísticas, e do tempo de evolução, atuando na formação de substrato atrial necessário à perpetuação da arritmia.

Assim, novas abordagens de tratamento não farmacológico estão sendo estudadas e praticadas, na tentativa de abordar os mecanismos responsáveis pela FA, que podem estar presentes em cada caso.

Fig. 2 – Importância do tempo na evolução da FA

Nos últimos anos, muita discussão tem sido travada para avaliar se a FA, que ocorre de forma persistente, deve ser tratada com drogas como a digoxina, os bloqueadores dos canais de cálcio e/ou os bloqueadores dos canais beta-adrenérgicos, para tentar diminuir a freqüência da resposta ventricular – controle da freqüência - e aliviar os sintomas, ou se é melhor investir maior esforço na tentativa de restabelecer e manter o ritmo sinusal, usando outras classes de drogas e/ou cardioversão – controle do ritmo.

Recentemente, quatro importantes estudos - PIAF, STAF, RACE E AFFIRM – publicaram seus resultados e mostraram evidências que em pacientes mais idosos, com FA persistente e sintomática, não há benefícios adicionais da estratégia de controle do ritmo sobre a de controle da freqüência e, no que se refere à mortalidade, morbidade ou qualidade de vida. Em ambas as estratégias a efetividade é pequena, pois se no controle do ritmo é baixo o índice de manutenção do ritmo sinusal em longo prazo, no controle da freqüência a melhora da qualidade de vida para os pacientes muito sintomáticos não é adequada.

Estes estudos, no entanto, deixaram muito clara a necessidade de anticoagulação, em qualquer das duas estratégias de tratamento, pois mesmo nos pacientes que, aparentemente, mantiveram o ritmo sinusal, observou-se alto índice de fenômenos tromboembólicos. Muitos pacientes deixaram o regime de anticoagulação, na presunção de que não apresentavam mais episódios de FA, porém, muitos, em realidade, têm crises não sustentadas e assintomáticas, persistindo assim o risco de distúrbios da coagulação e, portanto, de AVC.

Outra importante limitação da estratégia do controle do ritmo é a possibilidade de ocorrência de sérios efeitos adversos, associados com as drogas anti-arritmicas. As mais usadas são os bloqueadores dos canais de sódio, da classe IA e IC e os bloqueadores dos canais de potássio, da classe III. Estas drogas agem prolongando a condução e a repolarização – IA, a condução – IC, ou o potencial de ação – III.

Para o controle da freqüência cardíaca as drogas mais usadas são as do grupo II (bloqueadores beta-adrenérgicos) e as do grupo IV (bloqueadores dos canais de cálcio). Estas têm um efeito apenas limitado na manutenção do ritmo sinusal, porém com boa ação no bloqueio da condução nodal.

Os estudos acima apontados e outros mostraram que, as drogas mais efetivas para a manutenção do ritmo sinusal foram, as do grupo III - amiodarona e o sotalol – e as do grupo IC – flecainida e propafenona, que tem ação sobre a membrana celular. Em geral, essas drogas apresentam uma efetividade de 40 a 60% no primeiro ano (70% para a amiodarona), porém, como mostrou o estudo AFFIRM, após quatro anos de acompanhamento 58% dos pacientes haviam interrompido o uso da amiodarona (400 mg/dia), sendo que destes, 40% por baixa efetividade e os demais por toxidade. A flecainida não foi usada nesses estudos recentes tendo em vista seu potencial de provocar pró arritmias potencialmente fatais em pacientes com infarto prévio do miocárdio (Torsade de Pointes), relatado no estudo CAST.

No entanto, os efeitos colaterais e adversos que essas drogas apresentam fazem seu uso em longo prazo muito limitado, ocasionando alto índice de supressão das mesmas. Recentemente, a US Food and Drug Aministration - (FDA) – conjuntamente com a Wyeth Pharmaceuticals enviaram cartas aos médicos e farmacêuticos americanos, notificando-os da necessidade de entregar ao paciente, juntamente com a receita de amiodarona, um guia medicamentoso explicando que a droga pode acarretar distúrbios pulmonares, hepáticos, tireoidianos e pró-arritmias potencialmente letais. O sotalol pode acarretar bradicardias e baixo débito cardíaco, além de provocar risco de efeitos pró-arrítmicos, este último também presente na propafenona.

Pode-se resumir a recomendação do uso dessas drogas, sendo os da Classe IC (propafenona e flecainida), como de primeira linha na manutenção do ritmo para os pacientes sem cardiopatia estrutural, por serem bem tolerados. Naqueles com doença coronariana, os da classe III, principalmente o sotalol, e para aqueles com insuficiência cardíaca, a amiodarona, por ter pouca ação inotrópica negativa na função ventricular esquerda.

Como estratégia geral na determinação do tratamento farmacológico, pode-se considerar como desnecessário o uso de drogas antiarrítmicas em paciente com crises pouco freqüentes (1-2 episódios por ano, de duração menor que 6 horas), a não ser que o mesmo tenha doença cardíaca e que seja muito sintomático. Como foi mostrado em recente trabalho, para os pacientes com crises eventuais, são muito bons os resultados da prática do pill in the pocket, com o uso da medicação somente durante a crise. Nestes casos, não é necessário o uso de anticoagulantes, a não ser que o paciente tenha outros fatores de risco para fenômenos tromboembólicos. No entanto, o uso de aspirina deve ser considerado.

Àqueles com FA paroxística recorrente e persistente o uso de drogas antiarrítmicas é recomendada e a estratégia pode ser a da obtenção do controle da freqüência ou do controle do ritmo. A primeira é mais recomendada para os pacientes mais idosos, com sintomas de leve a moderada intensidade e que apresentem um ou mais fatores de risco de acidente vascular cerebral – AVC -, tais como hipertensão, diabetes mellitus e história pregressa de AVC ou ataque isquêmico transitório – TIA. A segunda estratégia está mais indicada para os pacientes com idade menor que 60 anos, sem doença cardíaca estrutural e que pode se beneficiar de um a conversão mais precoce ao ritmo sinusal. Além desses, pacientes com FA persistente, muito sintomáticos, resistentes ou com importante reação adversa às drogas antiarrítmicas, podem necessitar de um tratamento mais agressivo, que até recentemente incluía a ablação do nódulo AV e o implante de marcapasso definitivo.

Cox, baseado na teoria das múltiplas ondas reentrantes, desenvolveu uma técnica cirúrgica para criar linhas cirúrgicas dentro dos átrios direito e esquerdas, com a finalidade de dividi-los em compartimentos menores cirando barreiras elétricas para a progressão das ondas, impedindo a sustentação da arritmia fibrilatória. Apesar do alto sucesso, esta técnica não é muito usada, pois apresenta algumas limitações como: 
a) indicação para pacientes com FA, tendo, concomitantemente, outra indicação cirúrgica, como, por exemplo, a de troca valvar; 
b) treinamento específico do cirurgião; 
c) prolongamento indesejável do tempo de circulação extracorpórea, com aumento da morbidade peri e pós-operatória. No entanto, variações cirúrgicas desta técnica evoluíram, possibilitando sua simplificação, sem perder sua eficácia. Em nosso grupo, foi desenvolvida uma metodologia, usando-se, inicialmente, a criação das linhas de ablação durante a cirurgia, com o uso da radiofreqüência e, posteriormente, com o bisturi de ultra-som. Assim, as linhas são realizadas, de forma simplificada, sem corte e costura, e os resultados são muitos bons. Em nossa casuística, com seguimento médio 3 anos, a taxa de sucesso é de 85 %.

Após o sucesso obtido por Cox no tratamento cirúrgico da FA, com a técnica do Labirinto (Maze Surgery), tentativas foram feitas para se tentar reproduzir a mesma estratégia de criar compartimentos nos átrios, com o uso de cateteres. Este procedimento foi abandonado devido ao tempo exagerado do procedimento, com alta exposição às radiações fluoroscópicas, alto risco de complicações, principalmente tromboembólicas, além de se criar linhas descontínuas nos átrios, proporcionando o aparecimento de novas arritmias reentrantes, de difícil controle.

Na década de 90, Haissäguerre, do grupo de Bordeaux – França – observou a presença de atividade elétrica dentro das veias pulmonares, em pacientes altamente sintomáticos, com paroxismos de FA resistentes a drogas antiarritmicas, e que a ablação por cateter desses focos curava a maioria deles. Assim, foi claramente estabelecida a possibilidade real de cura dessa arritmia. Inicialmente, a técnica advogava proceder ao mapeamento das extra-sístoles oriundas das veias pulmonares e procurar eliminá-las com aplicações de radiofreqüência. Embora, este procedimento alcançasse uma taxa razoável de sucesso, por outro lado apresentava problemas que o limitavam. Muitas vezes era um procedimento prolongado, pois dependia da presença das extra-sístoles das veias, que podiam passar muitas horas sem aparecer. E, mais importante ainda, era o risco de se provocar estenose da veia pulmonar, pois as aplicações eram realizadas dentro da veia.

Esta experiência inicial, porém, serviu como base para o desenvolvimento da estratégia em uso atualmente, que não mais se preocupa em mapear o foco das extra-sístoles, mas sim, isolar eletricamente todas as veias pulmonares e, não mais dentro das mesmas, mas na região dos óstios, onde se encontra tecido atrial. Esta metodologia praticamente fez desaparecer o risco de estenose e aumentar a taxa de sucesso do procedimento ablativo, cujas publicações mais recentes mostram estar em torno de 80%, para os pacientes com fibrilação atrial paroxística.

Para o isolamento elétrico das veias existem, correntemente, duas maneiras de realizá-lo: 
a) pela técnica de isolamento segmentar das veias pulmonares; 
b) pela técnica de isolamento circunferêncial  das veias pulmonares.

A primeira, conforme demonstrado na Figura 3, consiste em realizar o mapeamento dos potenciais elétricos do tecido atrial, que, freqüentemente, invadem as veias pulmonares (e não mais as extra-sístoles venosas), usando-se um cateter circular multipolar, colocado no óstio das mesmas. Desta forma, ficam demarcados os pontos para aplicação da radiofreqüência pelo cateter de ablação, que é liberada buscando-se a eliminação desses potenciais, quando então se diz que houve o bloqueio elétrico da veia.

A segunda técnica, conforme demonstrada na Figura 4, utiliza-se de um sistema, que permite realizar o mapeamento de uma câmara cardíaca, realizando sua reconstrução geométrica em três dimensões e, ainda, acompanhar o cateter de ablação, durante a realização de linhas no átrio esquerdo. Utilizando-se desse sofisticado recurso, em Milão, Pappone desenvolveu uma metodologia, de criação de linhas envolvendo as veias pulmonares, a região posterior do átrio e o istmo mitral (linha de bloqueio elétrico ligando a região posterior da valva mitral à linha abaixo da veia pulmonar inferior esquerda). Esta técnica, aparentemente de orientação apenas anatômica, obtém uma alta taxa de sucesso, tanto nos pacientes com fibrilação atrial paroxística, quanto nos da forma persistente e, até mesmo nos permanentes. Este sucesso pode estar relacionado à capacidade de agir sobre o mecanismo focal da arritmia, ao isolar as veias pulmonares, sobre a massa crítica atrial perpetuadoras das micro-ondas reentrantes, e, até mesmo, sobre parte das estruturas ganglionares autonômicas, atuando, portanto, o substrato de manutenção da FA. Ainda como ponto positivo dessa estratégia registra-se o fato de somente se realizar aplicações de radiofreqüência no tecido atrial, afastado das veias pulmonares, portanto, sem risco de provocar a estenose das mesmas.

Atualmente, em alguns serviços incluindo o nosso, realiza-se uma fusão de ambas as técnicas. A primeira abordagem que fazemos, na maioria dos casos, é o da técnica eletroanatômica e, ao final, também fazemos o mapeamento dos óstios das veias, com o cateter circular multieletrodos, e, havendo ainda potenciais venosos, procedemos à eliminação destes, de forma pontual/segmentar. Acreditamos que, usando esta estratégia, poder-se-á diminuir o número de recorrências. Porém, estudos prospectivos ainda precisam confirmar esta hipótese.

Embora a radiofreqüência tenha se estabelecido como uma fonte de energia de largo espectro para a ablação por cateter, novas formas de energia que possam provocar lesões mais profundas e mais homogenias são procuradas, tais como o ultra-som e a criotermia. Ambas já estão sendo usadas em nível clínico experimental, com animadoras perspectivas futuras. Nosso serviço participa de um estudo multicêntrico internacional, com o uso do ultra-som para realizar o isolamento das veias pulmonares. A técnica, como se vê na Figura 5, consiste em colocar um cateter-balão, que contém em seu interior um pequeno emissor, que libera a energia de forma circular em um feixe de 360^o no óstio da veia. A idéia é de se tentar isolar simultaneamente toda a região do óstio da veia, de forma mais rápida, com maior efetividade e sem produzir estenose da mesma.

Fig. 5 – Cateter Balão de Ultra-Som

Devido às diferentes formas de apresentação da fibrilação atrial, com diferentes graus de complexidade e, ainda, à evolução tecnológica que avança rapidamente, as estratégias de tratamento sugeridas nos diversos consensos tem que estar em constante revisão. Estudos recentes mostram que, em grande número de casos, não necessariamente se deve esperar muito tempo para a indicação da ablação por cateter ou deixa-la como último recurso, pois  muitas vezes o uso continuado de drogas anti-arrítmicos pode estar prejudicando o paciente, devido a sua baixa qualidade de vida e aos possíveis efeitos tóxicos da medicação.

Nos casos em que a FA esteja relacionada a cardiopatias estruturas, com indicação cirúrgica de correção, realizamos a ablação da FA, durante o ato operatório, com a criação de linhas no átrio esquerdo e direito, usando a energia de ultra-som. No entanto, o cateter de radiofreqüência também pode ser usado, com grande eficácia.
	FA = fibrilação atrial;  MP = marcapasso;  DAA = drogas anti-arrítmicas; Pill-in-the Pocket = DAA quando necessárias
Não havendo indicação cirúrgica, os pacientes são abordados de forma particular, caso a caso. Em geral, pode-se dizer que, em pacientes com coração estruturalmente normal, na crise inicial, nenhuma medicação é prescrita após a reversão ao ritmo sinusal, pois em muitos deles, o episódio pode ser único. Da mesma forma, nenhuma medicação é dada a pacientes com crises sintomáticas e pouco freqüentes (1-2 episódios por ano, de duração menor que 6 horas), sem doenças cardíacas. Para aqueles que apresentem episódios sintomáticos um pouco mais freqüentes, porém não muito, usamos a medicação somente durante as crises (pill in the pocket). Tanto para estes pacientes, que oportunamente possam evoluir para crises mais freqüentes ou para aqueles que sempre apresentaram episódios freqüentes, recomendamos o uso de drogas anti-arrítmicas. Nestes grupos de pacientes, que tenham refratariedade às drogas ou efeitos adversos das mesmas, ou para aqueles que não querem se submeter ao uso prolongado de drogas, indicamos a ablação por cateter.Nos pacientes que apresentam a forma persistente ou permanente, a escolha sobre a estratégia terapêutica é feita também de forma muito particularizada. Porém, de uma maneira geral, àqueles com cardiopatia estrutural, com idade superior a 65 anos, indicamos o tratamento medicamentoso com as drogas com ação bloqueadores do nódulo A-V, com o objetivo de se atenuar os sintomas, por meio do controle da freqüência cardíaca.  Nos com idade inferior, indicamos as drogas anti-arrítmicas, conforme descritas em item anterior, na tentativa de se manter o ritmo sinusal. Em ambos os grupos, para os pacientes refratários à medicação ou com efeitos adversos advindos das mesmas, indicamos, dependendo de seu risco, a ablação por cateter, quando o diâmetro do átrio esquerdo for menor que 65 mm ou a ablação do nódulo A-V com o implante de marcapasso definitivo nos demais casos. De grande importância, na abordagem do tratamento da fibrilação atrial, é sem dúvida, a terapêutica de prevenção dos acidentes tromboembólicos, cujo risco está aumentado nos pacientes com FA. A não ser nos casos em que o paciente apresente um episódio isolado e único, quando nenhuma droga necessita ser prescrita, nos demais, é importante observar a prevenção do AVC. No grupo de pacientes, com idade inferior a 60 anos, sem cardiopatia e que não apresentem riscos tromboembólicos, não é necessário o uso de warfarina, porém é indicado a ingestão oral de 325mg/dia de aspirina. Nos demais casos, no entanto, é prescrito o uso de anti-coagulaçao oral, tendo como meta a manutenção da relação normalizada internacional – RNI – entre 2 e 3.

• censo de 2000, o número de idosos no Brasil, era de 14.546.029 pessoas, representando um aumento de 35,6% em relação ao ano de 1991. As estimativas apontam para a possibilidade de, nos próximos 20 anos, no Brasil, o número de idosos ultrapasse os 30 milhões de pessoas devendo representar quase 13% da população.

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