Avaliação da Isquemia Miocárdica.

Assim que foram superadas as dificuldades técnicas para o registro do segmento ST e de seus desvios positivos ou negativos, sem distorções, os estudiosos da isquemia miocárdica assintomática ou silenciosa rapidamente sentiram que na eletrocardiografia ambulatorial estava seu grande campo de pesquisa. Desde então, milhares de páginas têm sido publicados em revistas especializadas e enormes espaços dentro dos congressos de cardiologia tem sido ocupado com a discussão deste palpitante tema.

Com a isquemia silenciosa, definida e entendida, compreendeu-se também porque a primeira manifestação da coronariopatia pode ser o infarto do miocárdio ou morte súbita, enquanto outros casos, sem nunca terem apresentado angina ou infarto, evoluem para insuficiência cardíaca por miocardiopatia isquêmica. Lembramos ainda, que fazem  parte da isquemia miocárdica silenciosa os casos de infarto do miocárdio assintomáticos que, conforme estudos epidemiológicos recentes, representam cerca de 25% da totalidade dos pacientes que mostram sinais de necrose no eletrocardiograma convencional.

Atualmente estima-se que, dentro da população de coronariopatas, seja com síndromes agudas, ou em sua evolução imediata ou em estados crônicos estáveis, os episódios isquêmicos assintomáticos alcançam até 80% da totalidade de todos os eventos e têm na monitorização contínua pelo sistema Holter seu principal método de  detecção e avaliação. Admite-se que dentre os 6 milhões de norte americanos portadores de angina estável, aproximadamente 2,5 a 3 milhões apresentariam isquemia assintomática caso fossem estudados pela eletrocardiografia ambulatorial Sistema Holter.

Aspectos Diagnósticos

Rapidamente a experiência acumulada permitiu definir as características eletrocardiográficas para o diagnóstico de isquemia no Holter. Em 1986, Cohn postulou que deveriam ser considerados como episódios isquêmicos todos os períodos com desvios do segmento ST de pelo menos 1mm, a 80ms do ponto J, com duração mínima de 1 minuto. Tais episódios isquêmicos para serem individualizados como tal, devem estar separados um do outro  por pelo menos um minuto de traçado sem alteração. Embora não tenha havido nenhum estudo comprovando este tipo de quantificação, a mesma consagrou-se pelo uso e passou a ser usada como padrão. Em nossa experiência, em alguns casos com evidentes eventos isquêmicos, principalmente com elevações do segmento ST, tênues mudanças da sua morfologia já são indicativas de isquemia e devem ser consideradas como já fazendo parte do episódio isquêmico. Impõe-se então, uma certa elasticidade na composição dos parâmetros que a analise irá empregar para definir, identificar e mostrar como evento isquêmico. Ao ser usado um critério numérico tão definido e rígido, certamente se cria uma ampla zona de situações limítrofes e que claramente podem ser esclarecidas e constatadas pela análise visual dos traçados e também, modificando-se os parâmetros da análise automática, tanto na amplitude dos desvios de ST como na duração de cada evento. Torna-se portanto fundamental a interação com o operador que deverá ser suficientemente experiente para a tomada das decisões caso a caso. Nos trabalhos que estudam o valor prognóstico da isquemia detectada pelo Holter, já se discute se estes critérios mais elásticos como por exemplo durações menores que 1 minuto e desvios evidentes mas que não atinjam 1mm não devam ser considerados. Isto é mais claro por exemplo, nos casos de angina vaso espástica, onde com freqüência há a ocorrência de vários episódios que não são quantificados pelo equipamento mas nos quais a análise visual do segmento ST já mostra ser indiscutível a sua presença, muitas vezes apenas mostrando morfologia convexa do segmento ST, previamente ascendente ou horizontal, mas com supradesnivelamento que não alcança 1mm. Estes critérios, se utilizados, talvez pudessem mudar os resultados em relação a valores preditivos positivos ou negativos da isquemia detectada através da eletrocardiografia ambulatorial

Depois de adequada escolha de derivações e instalação do equipamento, se faz necessária a verificação dos padrões morfológicos do segmento ST sob hiperventilação e em várias posições pois comportamentos lábeis do segmento ST, desqualificam o caso em especial, para ser estudado pela eletrocardiografia ambulatorial, no que se refere ao diagnóstico da isquemia.

Dadas as condições especiais que o método proporciona, os elementos colhidos através da eletrocardiografia ambulatorial enriqueceram os conhecimentos sobre a isquemia miocárdica silenciosa, permitindo completar e redefinir conceitos fisiopatológicos na cardiopatia isquêmica.

Ao contrário de outros métodos de investigação, o sistema Holter não emprega o exercício físico ou o estresse farmacológico para provocar a isquemia miocárdica, de tal forma que detecta e quantifica uma condição isquêmica espontânea, que acontece no dia-a-dia do paciente.A utilização do esforço para provocar a isquemia miocárdica, indica ser o paciente portador de condições anatômicas que o predispõem a sofrer episódios isquêmicos assintomáticos. Este fato pode ser repetido com facilidade durante a monitorização ambulatorial se o paciente realizar algum esforço significativo, programado previamente ou espontâneo. Os testes de esforço no entanto, jamais informam se isto chega ou não a acontecer durante a vida diária em atividades de rotina. Destaca-se, desta forma, a importância da eletrocardiografia ambulatorial como o método mais útil para que o cardiologista detecte, trate e siga os coronarianos com isquemia miocárdica silenciosa.

As principais características da isquemia silenciosa estudada pelo Holter são as seguintes:

- é mais freqüente no Holter que nos métodos que utilizam o esforço físico;

- acontecem geralmente em atividades de rotina, sem grandes exigências físicas e mesmo durante trabalhos intelectuais. Podem ser múltiplos e longos, inclusive durante o sono;

- geralmente ocorrem com níveis de freqüência cardíaca inferiores aos necessários para provocá-la num teste de esforço ). Em nossa experiência, os episódios isquêmicos espontâneos observados no Holter se iniciam e se mantêm com nível de freqüência cardíaca igual àqueles dos períodos não isquêmicos ou mostram discretas elevações, entre 5 a 15%, em relação às freqüências no seu início, voltando rapidamente para os níveis basais.

- existe um ritmo circadiano bem definido, com predomínio dos episódios isquêmicos nas últimas horas da madrugada e nas primeiras horas da manhã.

- em pacientes que apresentam isquemia miocárdica silenciosa, geralmente são observados múltiplos episódios em um mesmo dia e freqüentemente, com duração prolongada (10 a 25 minutos);

- nos pacientes previamente sintomáticos, é comum a persistência dos fenômenos isquêmicos silenciosos, mesmo após a completa remissão dos eventos anginosos. É fácil compreender, portanto, as implicações de ordem terapêutica que estão incluídas nesta constatação. Na avaliação de uma droga antiisquêmica, por exemplo, não se entende mais como válido o uso apenas da extinção das crises anginosas como critério de sucesso terapêutico. Deve ser cogitado, como parâmetro fundamental, a avaliação da influência da droga sobre todo o complexo isquêmico do caso, incluindo os eventos assintomáticos, avaliados e quantificados pelo Holter.

Ao contrário de outros métodos que apenas detectam a isquemia silenciosa, o Holter permite quantificá-la sob vários aspectos, tornando-se método indispensável para o seguimento clínico e terapêutico destes pacientes.

Em todos os equipamentos modernos, pode ser obtido o gráfico de desnível do segmento ST ao longo das 24 horas de exame, superpostos à marcação de tempo (horário do dia) e da freqüência cardíaca. Fazendo apenas uma detalhada análise visual, de alguns modelos destes gráficos, um observador experiente já tem as informações sobre a existência de episódios isquêmicos, o horário de sua ocorrência e o comportamento da freqüência cardíaca. Finalmente, em um sumário geral, temos, para cada derivação, o número de episódios isquêmicos com os respectivos tempos de duração e a duração total da isquemia que é conhecida como carga isquêmica total e tem se mostrado como elemento de grande importância em estudos de valor prognóstico e de avaliação de procedimentos terapêuticos. As informações do diário permitem verificar a existência de sintomas anginosos, sua correlação com as atividades exercidas naqueles momentos e com as alterações eletrocardiográficas. Com estes dados, os eventos serão classificados em sintomáticos e silenciosos. Ainda como dado adicional, existe a possibilidade da correlação de arritmias com a presença de desníveis do segmento ST, estabelecendo-se ou não uma possível relação de causa e efeito.

Temos visto em nosso meio que, nas clínicas e hospitais em que os serviços de Holter são de alto nível, os clínicos utilizam o método com freqüência seja para estudo da isquemia, estabelecimento de condutas, avaliação terapêutica, e estratificação de risco. No entanto, admitindo-se que não está na rotina de grande parte dos clínicos a realização periódica da monitorização  eletrocardiográfica ambulatorial em pacientes com coronariopatia estável, alguns elementos poderão nortear a indicação do exame pois são considerados preditores da possível ocorrência da isquemia miocárdica assintomática durante as atividades diárias.

Em um estudo de 277 pacientes com doença coronária comprovada e angina estável, Mulcahy  e colaboradores, realizaram a monitorização ambulatorial durante 48 horas e constataram que 70% dos casos que apresentaram isquemia durante as atividades diárias já apresentavam testes de esforço positivos. Por outro lado, 21% dos pacientes que tiveram isquemia durante as atividades diárias no Holter, apresentavam um teste negativo. Outro dado digno de registro foi o fato de que os pacientes que apresentaram isquemia no teste de esforço dentro do primeiro, ou no segundo estágio do protocolo de Bruce, tiveram maior probabilidade de desenvolver isquemia miocárdica espontânea durante a monitorização ambulatorial. Também se constatou que, quanto mais precoce foi o início da isquemia induzida pelo exercício e mais intensa a depressão do segmento ST, maior foi a carga isquêmica total durante o Holter. Assim, um teste positivo, com baixa carga e depressão importante do segmento ST deve corresponder a um caso com isquemia espontânea na monitorização ambulatorial.

O valor prognóstico  da isquemia miocárdica, sintomática ou silenciosa, foi avaliado em inúmeros estudos e sua presença é indicativa de maior risco para eventos coronários e menor sobrevida. No estudo CASS , com mais de  4000 casos, a presença de isquemia esforço induzida, com ou sem sintomas, multiplicou  por 5 a mortalidade cardíaca em 7 anos . Bonow , estudou coronarianos triarteriais e com função ventricular normal. Após 4 anos de seguimento,  somente encontrou óbitos no grupo com teste de esforço isquêmico. Nos estudos de população geral (20), chega a ser 15 vezes maior a ocorrência de eventos coronários nos grupos com teste de esforço positivo. É consenso portanto, que a avaliação dos coronariopatas por métodos provocativos de isquemia deve ser periódica e nortear as diretrizes para tomadas de decisão.

Justifica-se portanto, a procura de mais e mais marcadores de risco, entre os quais podemos considerar a ocorrência de isquemia miocárdica espontânea durante as atividades diárias, detectada pela monitorização eletrocardiográfica ambulatorial. Alguns elementos devem ser considerados para o adequado entendimento e interpretação dos resultados dos estudos prospectivos que abordam a isquemia detectada em um teste de Holter e são: a sua variabilidade espontânea, o mecanismo pelo qual a isquemia  interfere no prognóstico, sua relação com um eventual infarto futuro e sua relação com a localização das obstruções coronárias. 

Para facilidade de compreensão,  o valor prognóstico da isquemia detectada no Holter deve ser avaliado nos diferentes grupos populacionais pois como esperado os resultados deverão diferir conforme sejam considerados, a população geral, os pacientes revascularizados, aqueles com  angina instável, na angina vasoespástica na angina estável e no pós-infarto do miocárdio. Com as modernas técnicas de revascularização por trombólise, e por angioplastia, as síndromes coronarianas agudas, deixaram de ter na eletrocardiografia ambulatorial uma poderosa ferramenta para estratificação do risco indicado pela presença de isquemia silenciosa. É então no enorme contingente de coronarianos estáveis que a detecção de isquemia assintomática deverá ser abordada de forma critica para nortear uma adequada tomada de decisão.

Assim nesta imensa população de pacientes  com angina estável ou coronariopatas crônicos, longos períodos de observação e grande número de pacientes são necessários para definições prognosticas, já que sua evolução em dois ou três anos é geralmente muito boa, com  taxa de mortalidade total em torno de 3 %, mortalidade cardíaca de 1.7% e infarto não fatal entre 3 e 5%. Apesar deste bom prognóstico, sua  evolução não é  totalmente homogênea, não podendo ser desprezados os índices de ocorrência de eventos adversos.

Centenas de estudos alguns com grande número de pacientes, randomizados , totalizaram mais de 30.000 pacientes estudados sobre o potencial indicio de risco representado pela ocorrência de isquemia silenciosa.

Os mais notáveis trabalhos da literatura, que estudaram o valor prognóstico da isquemia durante a monitorização ambulatorial em pacientes coronarianos estáveis, triados ou não por um teste de esforço prévio, reuniram mais de 31.000 pacientes entre 1988 e 2002  seguidos por períodos de 1,5 a 5 anos. Além do estudo CASS tivemos o TIBET (Total Ischemic Burden European Trial) o ASIST (Atenolol Silent Myocardial Ischemia Study), o APSIS (Angina Prognosis Study in Stockholm , o TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study).

Houve um comportamento extremamente diferente entre os grupos com e sem isquemia, quando se comparam diferentes estudos. Esta condição é facilmente entendida pois foram usados critérios diferentes de seleção e inclusão dos pacientes e também desfechos finais não uniformes, ora considerando a ocorrência de morte cardíaca ou o infarto do miocárdio não fatal ora a necessidade de revascularização futura e até a desestabilização do quadro clínico.

O estudo mais bem desenhado e que mais dados ofereceu sobre a importância da isquemia espontânea na população de coronarianos estáveis , foi o estudo ACIP (Assymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study). Avaliou o significado prognóstico da isquemia espontânea no Holter em pacientes elegíveis para revascularização e portanto estudados do ponto de vista angiográfico. Permitiu caracterizar tanto quantitativamente pela severidade, quanto qualitativamente pela complexidade, a patologia angiográfica dos pacientes com IMS no Holter.Este estudo deixa claro então que a presença de isquemia espontânea, detectada pelo Holter, identifica um grupo de coronarianos com mais lesões proximais, mais lesões complexas e quando a estratégia de tratamento tem como meta a redução máxima ou a eliminação da isquemia assintomática, é conseguida redução de cerca de 30% na ocorrência de infarto não fatal e morte cardíaca.

- pacientes  pós infarto do miocárdio  O estudo mais amplo, desenhado para sistematicamente investigar a incidência e o significado da isquemia silenciosa, detectada pelo Holter em pacientes pós-infarto, foi feito com 406 pacientes estudados entre o quinto e sétimo dia de evolução. A isquemia espontânea detectada na monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, foi o mais poderoso fator prognóstico de eventos adversos o que não aconteceu com a isquemia provocada no teste de esforço. Entre variáveis clínicas tais como, fração de ejeção, dados do teste de esforço e variáveis extraídas do Holter, a isquemia na monitorização ambulatorial, apresentou o mais significante valor prognóstico com apenas 12% quando considerada morte cardíaca, porém, alcançando 44% de valor preditivo positivo quando agregados infarto não fatal e angina instável como desfechos finais.  

Embora o valor da presença da depressão de ST no pós-infarto tenha ainda alguns pontos para serem definidos, ao realizar-se o Holter precocemente para avaliação do ritmo, uma análise criteriosa do segmento ST certamente fornecerá subsídios muito úteis para  normatização de condutas e planejamento terapêutico. 

Um ponto crítico que deve ser considerado na interpretação dos dados da monitorização ambulatorial, em todos os grupos de coronarianos é se a mesma é realizada com ou sem a medicação habitual. Quando sem medicação, provavelmente estamos estudando uma situação que não reproduz a real condição isquêmica que os pacientes vivem e que terão no seguimento futuro, sob algum tratamento farmacológico. Cremos ser importante a avaliação da isquemia residual, presente apesar do uso das drogas supostamente efetivas, por conseguirem a abolição dos sintomas. Recomenda-se que a interpretação dos estudos deva sempre relevar o uso ou ausência de medicação, com um indiscutível bom prognóstico ocorrendo quando não há isquemia sem drogas e expressiva elevação do risco quando a isquemia acontece sob tratamento. Uma questão que pairou durante quase duas décadas era aquela pertinente à necessidade ou não de se tratar a isquemia assintomática e a avaliação do valor preditivo da isquemia com os pacientes sob a ação das drogas. Era intuitivo imaginar-se que um tratamento antiisquêmico farmacológico devesse influenciar no prognóstico futuro. Será que a terapêutica mais agressiva, com titulação das drogas baseada nos achados do Holter e outros exames não invasivos, poderia reduzir os riscos para eventos adversos? O estudo ACIP respondeu de forma precisa, com um protocolo elegante a esta complexa questão. É portanto alvo primordial das medidas terapêuticas a anulação da carga isquêmica total, e entende-se como verdadeiro que a isquemia miocárdica que recorre durante o tratamento convencional é sinal de pior prognóstico. Aceitar que um paciente permaneça por muitos minutos ou até horas com o miocárdio sob um déficit de perfusão coronária mantendo-o isquêmico deixa de ser apenas um incômodo e deve ser considerado inaceitável.

Hoje sabemos que os testes de esforço ou provocativos e o Holter identificam isquemia produzida por mecanismos bastante diferentes. Durante o exercício, se evidencia a isquemia devido às obstruções coronárias fixas. Já a monitorização ambulatorial pode também surpreender momentos de isquemia dependentes de modificações do tônus coronário, relacionados, por exemplo, a modificações nos níveis sistêmicos de catecolaminas e à alteração da função endotelial.

Estímulos como o exercício ou o estresse mental que, habitualmente provocam vasodilatação via acetilcolina, podem resultar em vasoconstrição nos territórios arteriais com disfunção endotelial. As placas instáveis e as lesões complexas, apresentam disfunção endotelial que é responsável por uma vasomotricidade anormal e deve portanto estar ligada à ocorrência de eventos isquêmicos espontâneos. Ficou demonstrado no estudo ACIP), que as placas instáveis e complexas se relacionam à uma significativa maior ocorrência de isquemia espontânea. Recentes estudos sugerem que as terapias dirigidas para melhorar ou corrigir a função endotelial, e a aterogênese em si, podem também reduzir ou eliminar a isquemia espontânea comprovando-se ainda que, marcadas reduções dos níveis séricos de lipídios sanguíneos se acompanham de expressiva redução da carga isquêmica e até normalização de testes de esforço com resposta isquêmica ao exercício .Diante destes fatos não consideraríamos especulação e até seria coerente a expectativa de que em coronarianos estáveis a disfunção endotelial ou sua complicação maior que é a instabilização de uma placa, poderiam  ter alguma manifestação eletrocardiográfica detectável através da monitorização ambulatorial.

Apesar deste grande número de publicações comprovando o valor da isquemia silenciosa e espontânea do Holter nas varias formas de doença coronária, este exame não tem sido usado de forma ampla com esta finalidade. A relutância da comunidade médica em incorporar o Holter para a estratificação de risco e estabelecimento das estratégias terapêuticas na doença arterial coronária, é multifatorial. Muitos dos trabalhos publicados são compostos por número pequeno de pacientes e os desfechos finais em várias séries incluem a revascularização como final adverso o que obviamente, não é uma verdade hoje com a evolução tecnológica disponível, na era dos stents farmacológicos. Isto com certeza é fator de distorções nas conclusões de estudos realizados há cinco ou mais anos e interpretados hoje. Alterações do segmento ST e de ondas T nos eletrocardiogramas basais, comuns nestes pacientes, são também fator complicador para a adequada interpretação de desvios adicionais do segmento ST. A detecção de isquemia no Holter, requer operação por pessoal técnico dedicado e experiente, principalmente com capacidade para distinguir os vários tipos de armadilhas que se apresentarão durante a edição dos mais de 100.000 complexos PQRS/ST/T que compõe um exame de 24 horas. Além disso, tudo começa com uma necessidade básica mas prioritária: a qualidade técnica deverá estar próxima da perfeição.....

Home | Perfil | Produtos | Notícias | Holter | M.A.P.A. | Suporte | Contato