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Discussão de Caso Clínico - Avaliação de Marcapasso

Trata-se de um paciente homem, idoso com um marcapasso dupla-camara (Paragon II modelo 2016T) implantado há seis anos por disfunção do nó sinusal. De acordo com a avaliação prévia, há quatro meses, o funcionamento do sistema de marcapassamento estava normal e o ritmo mostrou estimulação AR. Ele relatou fraqueza progressiva nos últimos quatro meses e quando foi consultado pelo seu médico clínico o ECG de 12 derivações foi registrado. O médico entrou em contato com seu consultório, solicitando uma avaliação com urgência e anexou uma cópia do ritmo observado abaixo.

Os parâmetros do sistema de estimulação enquanto o registro era obtido estão referidos.

Existe alguma razão para preocupação?

Diagnóstico: Disfunção do Nó Sinusal

Marcapasso Dupla-Camara, programado para modo DDI.

Funcionamento como estimulação atrial isolada com condução AV normal.

Registros basais mostrando artefatos devido a tremor Parkinsoniano.

(Pseudo Flutter / Fibrilação atrial)

Discussão

Antes de o paciente ser atendido, o ritmo basal levanta algumas preocupações sobre um evento novo de flutter / fibrilação atrial. Como a fibrilação atrial é uma conhecida seqüela da disfunção do nó sinusal, esse fato não seria inesperado. Além disso, o desenvolvimento desse ritmo com perda da contração atrial, poderia explicar os sintomas de fraqueza progressiva. Deve-se notar que a freqüência ventricular é absolutamente regular e o QRS é fino, implicando em uma condução atrioventricular preservada. Essa é a primeira “pista” de que o ritmo possa não ser verdadeiramente de flutter ou fibrilação atrial, uma vez que o marcapasso estava programado para modalidade DDI. Na presença de disfunção do nó sinusal, a modalidade DDI é indicada para os pacientes em que o estimulação atrial é desejado com um suporte ventricular, mas que apresentam condução atrioventricular preservada, uma vez que o sincronismo com o ritmo atrial não é necessário. Se o paciente desenvolveu flutter ou fibrilação atrial, poderia se esperar um ritmo de marcapassamento ventricular regular devido à associação com bloqueio AV ou um ritmo rápido de irregular com QRS estreito por uma condução AV preservada.

No Paragon II, a modalidade DDI limitou o diagnóstico, sendo disponível apenas o eletrograma por telemetria. Portanto, um eletrograma atrial foi registrado demonstrando uma completa saturação dos amplificadores de telemetria (não exemplificado). Um eletrograma ventricular bipolar foi registrado e mostrado abaixo.

As duas setas estão alinhadas com o “far-field” do estímulo atrial. Apesar, da configuração ser bipolar, o eletrograma vê um grande sinal devido ao campo elétrico gerado internamente ao circuito de telemetria do gerador de pulsos. O registro atrial é consistentemente seguido por um QRS nativo, presumivelmente conduzido. Isso está identificado por uma seta única. 

Entretanto, isso não exclui a possibilidade de coincidência. A duração do ritmo observado é de apenas 8 segundos. Além disso, o marcapasso foi programado para a modalidade DDD, o marcador de eventos por telemetria foi ativado, após o marcapasso ser programado para uma freqüência temporária de 30 bpm. Isso demonstra um ritmo intrínseco como bradicardia sinusal com freqüência aproximada de 40 bpm.

Portanto, o ritmo inicial é de estimulação atrial com condução nodal AV preservada. A única outra possível explicação seria dissociação atrial ou ritmos atriais heterogêneos. Esse é um ritmo onde uma parte do átrio está em taquicardia (seja um ritmo organizado ou fibrilação atrial) enquanto outra porção atrial está num ritmo diferente, nesse caso estimulação atrial. Apesar disso já ter sido documentado é extremamente raro. Além disso, em um paciente sabidamente com Doença de Parkinson, a qual é bem conhecida em gerar distorções na linha de base do ECG, é muito provável que sua doença conhecida seja a explicação para as “anormalidades” observadas no ECG.

Como parte da avaliação, a situação da condução pelo nó AV foi avaliada. Isso foi conseguido programando-se o marcapasso para modalidade AAI e aumentando-se a freqüência. Condução pelo nó AV preservada foi demonstrada com uma estimulação atrial numa freqüência de 130 bpm, como observado abaixo.

Em conclusão, apesar das preocupações do clínico de desenvolvimento de fibrilação atrial com perda da contração atrial o que poderia resultar em diminuição no débito cardíaco e sintomas de fraqueza progressiva e fadiga estarem justificadas, o sistema de estimulação apresentava funcionamento normal. Havia um ritmo atrial organizado, estimulação atrial e condução nodal AV preservada. A razão para o início recente de fadiga não pode ser atribuída a uma anormalidade do ritmo ou do sistema de marcapassamento.

A interpretação do ECG de superfície pode ser considerada um desafio sem o acesso ao marcador de eventos, eletrograma por telemetria e/ou habilidade de ajustar os parâmetros do marcapasso implantado, pelo menos temporariamente, para avaliar a resposta individual às mudanças do programa. Deve-se notar que uma das indicações primárias para o estudo eletrofisiológico invasivo, o “eletrograma do feixe de His” é para a fácil identificação do ritmo nativo que não poderia ser decifrado no ECG convencional e este irá claramente demonstrar a atividade atrial em organizada ou caótica.


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