Qual a importância da análise do início de uma 
TV no traçado de Holter?

     A Eletrocardiografia Dinâmica de 24 Horas traz inúmeras informações que nos permitem compreender vários aspectos a respeito das taquarritmias ventriculares (TVs). Certamente  a história clínica, o diagnóstico da presença ou não de cardiopatia (e de sua extensão) e a avaliação da a função ventricular esquerda são indispensáveis na interpretação dos dados obtidos pelo Holter. Porém a análise detalhada do episódio de TV ao Holter, especialmente do seu início, nos permite inferir sobre aspectos do seu substrato causador e de seus fatores deflagradores e moduladores.

     Os episódios de TV devem ser avaliados quanto ao seu número durante o período de gravação, do número de batimentos ectópicos nas formas isoladas ou complexas das arritmias ventriculares, sua distribuição circadiana, sua morfologia, freqüência ventricular, duração,  dependência com fatores moduladores como o sistema nervoso autonômico, correlação com sintomas, relação temporal com o uso de fármacos (especialmente beta-bloqueadores e anti-arrítmicos), presença de isquemia, etc. A análise desse dados nos fornece informações fundamentais, que auxiliam no diagnóstico e manuseio das TVs.

 
Modo de Início:

Análise do ECG que precede a TV:

     A análise do QRS do ritmo de base do paciente traz informações sobre  distúrbios de condução átrio-ventricular e intraventricular (bloqueios de ramo). Muitos desses pacientes podem ainda apresentar zonas eletricamente arritmogênicas (seqüelas de infartos transmurais, expressos pela presença de ondas Q patológicas, aneurismas ventriculares ou zonas de condução lenta, expressas pela presença de potenciais tardios à Eletrocardiografia de Alta Resolução), que traduzem  substratos anatômicos importantes na gênese das TVs.

A análise da repolarização ventricular no momento que precede a TV deve ser cuidadosa, pesquisando-se infradesnivelamentos patológicos do segmento ST (isquemia miocárdica), supradesnivelamentos de ST (angina variante de Prizmetal, aneurismas do VE e distúrbios elétricos primários do coração como na síndrome de Brugada), prolongamentos do intervalo QTc, ondas U proeminentes ou modificações alternantes da onda T.

A identificação de fatores como isquemia miocárdica, síndrome de Brugada e QT longo, seja na forma congênita como na forma secundária ao uso de fármacos (antiarrítmicos, antidepressivos, antihistamínicos, neurolépticos, alguns antibióticos, diuréticos, distúrbios metabólicos como hipopotassemia, hipomagnesemia, etc) geralmente traduzem prognóstico específico e direcionam para o tratamento da causa predisponente.

 

·        Análise do Ciclo R-R que precede a TV

Alguns tipos de TVs são particularmente dependentes do ciclo cardíaco que precede ao seu início. As TVs causadas pela síndrome de QT longo adquirido (geralmente por fármacos) costumam ocorrer após uma sequência de ciclos "curto-longo-curto", p.ex., extrassístoles -> pausa pós extrassistólica -> extrassístole -> TV. Essas TVs costumam ser tipicamente polimórficas, sustentadas ou não sustentadas, de frequência ventricular muito elevada, com eixo do QRS que se comporta como se girasse sobre a linha de base, comumente conhecida como "torsades de pointes". A presença de bradicardia sinusal, bloqueio AV total e fibrilação atrial, especialmente quando associada a outros fatores como antiarrítmicos e distúrbios metabólicos também predispõem a esse tipo de TV. Em 1997 publicamos na Reblampa (Revista Brasileira e Latino-Americana de Marcapasso e Arritmia) os dados referentes a 9 pacientes com torsades de pointes diagnosticados em 7.300 exames de Holter. O fato que chamava atenção na época era a presença de cardiopatia estrutural em todos, uso de amiodarona em 7 deles (os outros 2 restantes tinham BAVT), associadamente a digital e diurético. Curiosamente nesses pacientes não havia uso de drogas classicamente envolvidas na síndrome do QT longo (ex. quinidina, sotalol).

Episódios de TVs polimórficas que não dependem da sequência ciclos curto-longo-curto podem ser encontrados em outras situações, como na síndrome do QT longo congênito (predominantemente adrenérgica-dependente) e nas formas arritmogênicas eletricamente primárias do coração.

 

·        Freqüência Cardíaca / Variabilidade R-R:

A análise da freqüência cardíaca e da variabilidade R-R nos permitem inferir o estado do tônus autonômico de um determinado paciente e sua possível interdependência com as arritmias ventriculares. Por exemplo, a ocorrência de TV em presença de taquicardia sinusal e baixa variabilidade R-R sugere sua dependência com o tônus adrenérgico. Nesses pacientes o uso de beta-bloqueadores pode ser útil  em  controlar as mesmas.

Apesar de que as arritmias ventriculares em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica sejam agravadas pela elevação da freqüência cardíaca (em especial quando associadas a isquemia detectável), deve-se evitar o engano de interpretar de que toda arritmia que ocorra com a elevação da frequência cardíaca (exercícios, p.ex) sejam causadas por doença coronariana.

Exemplo típico da interdependência da freqüência cardíaca sem significado isquêmico é a da Taquicardia Ventricular Monomórfica Repetitiva de Gallavardin. Trata-se de arritmia geralmente benigna, que acomete coração estruturalmente normal, com caráter morfológico que sugere sua origem na via de saída do VD (morfologia de BRE, desvio do eixo para a direita), que se apresenta com numerosas extrassístoles isoladas, bigeminadas, em salvas de TVs não sustentada e sustentadas. Com freqüência, observa-se maior densidade das ectopias em determinado nível de freqüência cardíaca, com virtual desaparecimento durante momentos de extremos de freqüência cardíaca, como durante bradicardia (sono) ou taquicardia sinusal (exercício).

Outras entidades não isquêmicas também podem apresentar interdependência com tônus autonômico, como a displasia arritmogênica do VD.

 

·        Taquicardias de QRS Largo: TV ou aberrância de condução ?

O diagnóstico diferencial do mecanismo de uma taquicardia de QRS largo é de fundamental importância, em face do significado clínico geralmente distinto entre as taquicardias de origem ventricular e supraventricular. Ainda, a conduta adotada em determinada ocasião pode não ser adequadamente abrangente para todas as taquicardias.

Além dos critérios morfológicos que diferenciam as taquicardias ventriculares das supraventriculares (cujos detalhes fogem dos propósitos dessa curta matéria), a análise detalhada do início de um episódio arrítmico pode sugerir o seu mecanismo. A presença de intervalo PR curto e onda delta durante o ritmo sinusal (pré-excitação tipo Wolff-Parkinson-White) deve levantar a suspeita de que a taquicardia de QRS largo possa ter origem atrial (taquicardia atrial, flutter ou fibrilação atrial) conduzida anterógradamente pela via acessória ou uma taquicardia por reentrada AV antidrômica, na qual o impulso atinge os ventrículos pela via acessória e retorna aos átrios pelo sistema His-Purkinje e nó AV.

Uma taquicardia de QRS largo que é precedido de ectopia atrial ou na qual ocorra um números ondas P superior aos dos batimentos ventriculares deve ser considerada como de origem supraventricular até que se prove ao contrário. Esse fenômeno de condução AV variável pela junção AV ocorre com mais frequência nas fases iniciais de uma taquicardia, devido ao fenômeno de "aquecimento" que ocorre com a junção AV com a manutenção da arritmia. Com o mesmo raciocínio, a manutenção de ritmo taquicárdico porém com QRS mais estreito que era no início do episódio deve sugerir aberrância de condução através do sistema His-Purkinje e portanto origem supraventricular.

A dissociação AV, com o número de complexos QRS maior do que o número de ondas P faz virtualmente o diagnóstico de taquicardia ventricular, salvo raras exceções.

  Em suma, mais do que a simples detecção de uma taquicardia de QRS largo ao Holter, o clínico deve estar atento a detalhes eletrocardiográficos geralmente sutis, tão importantes quanto a taquiarritmia em si. Ou mais !!!

Eduardo Rodrigues Bento Costa -  CardioRitmo

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