Emergência Hipertensiva na Hipertensão Arterial Maligna

Dr. Giovânio Vieira da Silva

Sob supervisão do Dr. Décio Mion e Dr. Fernando Nobre

EAO, 39 anos, feminina, negra, natural e procedente de Guarulhos/SP.

História da Doença Atual: Paciente com antecedente de hipertensão arterial há 7 anos (tratamento irregular com Captopril 100mg/dia), refere que há cerca de um ano  vem apresentando freqüentes “crises de pressão alta” (sic), já tendo procurado vários serviços de emergência no período. Procurou Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP com queixa de cefaléia de forte intensidade associado à turvação visual, escotomas e vômitos.

No exame físico de admissão paciente apresentava-se sonolenta, sem perda de força em membros ou alterações em pares cranianos e com a pressão arterial elevada (PA: 200/120mmHg). Fundo de Olho com presença de edema de papila bi-lateral.

A análise laboratorial mostrou os seguintes resultados:

U:123mg/dl – Cr: 5,0mg/dl – Na: 136 mEq/l – K 4,5 mEq/l - Hb: 8,5 g/dl – Ht: 27% - Leucócitos: 8400 – Plaquetas: 53,000 - Reliculócitos: 6,1% (VN: até 2,5%) – DHL: 897UI/ml (VN: 240-480UI/ml) - Esquizócitos: Presentes

Urina Tipo I: pH: 5,0 – Densidade: 1010 – Proteínas: ++ - Hemácias: 25/campo

Nos demais exames complementares a paciente apresentava padrão de sobrecarga ventricular esquerda ao eletrocardiograma, tomografia computadorizada de crânio com pequeno sangramento em tálamo esquerdo e sinais de edema cerebral difuso e o ultra-som renal mostrava rins de dimensões reduzidas (RD: 8,4cm e RE: 8,0cm) com ecogenicidade cortical aumentada.

Com o diagnóstico de Emergência Hipertensiva com Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico superajuntado a Encefalopatia Hipertensiva, a paciente foi transferida para a Unidade de Terapia Intensiva, sendo iniciado de imediato o  tratamento com  a infusão endovenosa de Nitroprussiato de Sódio.

Após 24hs de permanência na UTI, a paciente encontrava-se assintomática com a pressão arterial em torno de 160/100mmHg. Foi transferida para a Enfermaria de Nefrologia usando Amlodipina 10mg/dia e Atenolol 25mg/dia.

Como parte de sua investigação,  realizou-se uma MAPA que apresentou o seguinte resultado:

Discussão

A história natural da hipertensão arterial sistêmica não era bem conhecida até a metade do século passado. Atualmente, com os resultados advindos de grandes estudos observacionais (estudos de coorte – Ex: Estudo de Framingham), está claramente estabelecido que a hipertensão arterial não tratada resulta em uma série de complicações clínicas adversas em diferentes órgãos¹.

A hipertensão arterial maligna, caracterizada pela elevação acentuada e acelerada da pressão arterial acompanhada de disfunção de vários órgãos, tais como retina, encéfalo, coração e rim, é o protótipo clínico que mais exemplifica as complicações provenientes de uma pressão arterial elevada².

Como no caso apresentado, em pacientes com a pressão arterial previamente elevada (Ex: hipertensão essencial), a instalação da hipertensão maligna acelera a evolução da doença. Embora nestas situações seja sempre necessário afastarem-se fatores secundários de piora da hipertensão, como a presença de uma doença reno-vascular ou a instalação de uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, o uso inapropriado de medicações anti-hipertensivas ainda é o fator mais comumente responsável pelo desencadeamento desta complicação³.

A paciente em questão apresentava o quadro clínico completo de hipertensão maligna. Além de cifras tencionais elevadas (PA: 200/120mmHg), apresentava lesões nos principais órgãos-alvos:

→ Retina: fundo de olho com edema de papila bi-lateral.

→ Coração: sinais de sobrecarga de ventricular esquerda.

→ Encéfalo: hemorragia parenquimatosa em tálamo e edema cerebral difuso.

→ Rim: insuficiência renal e proteinúria.

Devido ao fato da paciente apresentar-se com encefalopatia hipertensiva, acidente vascular encefálico hemorrágico e insuficiência renal avançada, a mesma foi tratada como uma Emergência Hipertensiva, com monitorização permanente dos sinais vitais em unidade de terapia intensiva e o início do tratamento com droga endovenosa com acentuado efeito hipotensor (nitroprussiato de sódio). O detalhe terapêutico nesta situação é a recomendação de não reduzir de forma rápida e agressiva os níveis tencionais do paciente, não excedendo um limite de  25% da pressão arterial média nas primeiras 24hs de tratamento⁵.

Referências

1-       Kannel WB. Blood Pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA; 273:1571-1576, 1996.

2-       IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologias. Campos do Jordão, 2002.

3-       Suassuna JHR, Faria R, Gomes CP. Doenças Vasculares dos Rins. In Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, 4ed.. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, pp. 519-536, 2003.

Praxedes JN, Santello JL, Amodeo C, et al. Encontro multicêntrico sobre crises hipertensivas – relatório e recomendações. J  Bras Nefrol; 23(Supl 3): 1-20, 2001.