Mapa em pacientes dialisados.

Dr. Giovânio Vieira da Silva

Sob supervisão do Dr. Décio Mion e Dr. Fernando Nobre

Caso 12: Paciente feminina, branca, 40 anos, procedente de São Paulo. 

Refere ter sido diagnosticado hipertensão arterial há 8 anos secundariamente a uma glomerulopatia primária caracterizada através de biópsia renal como Glomerulonefrite Esclerosante Focal e Segmentar (GESF). Foi mantida em tratamento conservador da insuficiência renal crônica por 2 anos com Enalapril 20mg/dia e Furosemida 80mg/dia até iniciar terapia de substituição renal através de hemodiálise 3 vezes por semana.

Após 2 meses do início da hemodiálise, houve bom controle dos níveis pressóricos, com a média da pressão arterial pré-diálise de 9 sessões consecutivas de 123/82mmHg, sendo suspenso o uso dos anti-hipertensivos.

No entanto, há 1 ano, verificou-se aumento persistente da média da pressão arterial pré-diálise para 158/93mmHg, a despeito da manutenção do peso seco estável  e do uso da mesma dose de eritropoetina humana (8000U/semana) para manter o hematócrito em 35%.

Diante deste fato, a paciente foi submetido a monitorização ambulatorial  da pressão arterial (MAPA)  após o término da segunda sessão de hemodiálise da semana e retirado após 24hs do exame.

Discussão

A hipertensão arterial é extremamente freqüente em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise, acometendo entre 60% a 80% dessa população¹. Devido a elevada prevalência, a hipertensão arterial contribui significativamente para a alta morbidade e mortalidade cardiovascular desses pacientes².

Um dos grandes desafios da prática clínica é definir como monitorar de forma fidedigna a pressão arterial deste grupo de pacientes. A pressão arterial pré-diálise, que é usada habitualmente para a tomada de decisões terapêuticas, pode tanto subestimar como superestimar o nível da pressão arterial durante o período inter-dialítico quando comparadas com a MAPA e a MRPA^3,4.

A MAPA por sua vez, é o método que melhor define a pressão arterial destes pacientes, visto que tem boa reprodutibilidade quando comparada com a pressão arterial pré e pós-diálise, além de melhor correlação com lesão de órgão-alvo^3,5.

O caso descrito ilustra uma situação que deve fazer parte do diagnóstico diferencial dos pacientes em hemodiálise em que a MAPA e a MRPA foram de fundamental importância: a hipertensão do avental branco⁶.

A hipertensão do avental branco, caracterizada como a elevação persistente da pressão arterial quando avaliada pelo médico e valores normais quando avaliada pelo paciente em casa ou pela MAPA, tem uma prevalência na população geral que oscila em torno de 20%⁷. Porém, a sua freqüência em pacientes em hemodiálise é desconhecida.

Em nosso serviço (Hospital das Clínicas da FMUSP), num grupo de 28 pacientes em hemodiálise há pelo menos 6 meses e que tinham o diagnóstico de hipertensão arterial  pela pressão arterial pré-diálise superior a 140/90mmHg,  quando submetidos a MAPA e a MRPA, apenas o presente caso foi diagnosticado como hipertensão do avental branco (prevalência de 3,5%).

Apesar da baixa freqüência nesta amostra, a  importância da hipertensão do avental branco não deve ser subestimada neste grupo de pacientes, visto que a introdução precipitada de medicamentos anti-hipertensivos ou tentativas intempestivas de diminuição do peso seco nesta situação, podem trazer, além dos efeitos colaterais inerentes das próprias medicações,  um aumento da freqüência dos episódios de hipotensão intra-dialítica com todos os seus efeitos deletérios para o paciente.

Referências

1- Mittal SK, Kowalski E, Trenkle J, Macdonough B, Halinski D, Devlin K et al. Prevalence of hypertension in hemodialysis population. Clin Nephrol 1999; 51:77-82.

2- Hörl MP, Hörl WH. Hemodialysis associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 2002; 39:227-244.

3- Mitra S, Chandna SM, Farrinfton K. What is hypertension in chronic haemodialysis? The role of interdialytic blood pressure monitoring. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2915-2921.

4- Agarwal R. Role of home blood pressure monitoring in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999; 33: 682-687.

5- Tucker B, Fabibina F, Giles M, Thuraisingham RC, Raine AEG, Baker LRT. Left ventricular hypertrophy and ambulatory blood pressure monitoring in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 724-728.

6- Stragier A. White coat hypertension in haemodialysis: the role of nurse' dresses. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 861-862.

7- Pierdomenico SD, Schillaci G, Boldrini F. "White coat" hypertension associated with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur Heart J 1995; 16:692-697.