MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

 FERNANDO NOBRE/DÉCIO MION JR

A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (M.A.P.A.) surgiu nas últimas três décadas como método de importância no estudo clínico da pressão arterial (PA) em condições fisológicas e patológicas, consolidando-se como exame complementar valioso na investigação e seguimento terapêutico dos hipertensos. Especial ênfase deve-se ter como método capaz de medir a pressão de forma especial e análisar o seu comportamento, confirmando ou excluindo o possível diagnóstico de hipertensão arterial.

Vários questionamentos têm sido realizados em relação às suas indicações clínicas, utilidade e interpretação. Interroga-se ainda se a extensão do seu uso para todos os segmentos de hipertensos traria benefícios na redução da morbidade e mortalidade destes grupos de pacientes, ou se sua maior aplicabilidade seria em grupos selecionados de pacientes com lesões em órgãos-alvo e/ou com características peculiares, como, por exemplo, quando há dúvidas quanto ao diagnóstico.

A análise de custos em Saúde Pública, dentre outras, impõe restrições as suas indicações para a população como as medições casuais da pressão arterial, até que estudos futuros observem uma relação custo-benefício clara na ampliação indiscriminada do método. Estima-se que 6 bilhões de dólares seriam os gastos com o uso da MAPA para todos os hipertensos americanos⁽⁴⁾  e é provável que em nosso país este valor estivesse em torno de 1,5 bilhões de reais.

Estudos prospectivos ^(1,2,3)  analisando aspectos prognósticos da M.A.P.A. foram realizados observando-se neles que pacientes cuja alteração da pressão arterial isolada é a anormalidade predominante, constituem grupos de baixo risco de morbidade e mortalidade.

O uso da M.A.P.A. oferece uma visão dinâmica do comportamento tensional e não apenas uma observação meramente estática que reflita somente o instante em que foi medida a pressão arterial⁽⁵⁾ constituindo-se hoje um método incorporado à clínica, com perspectivas futuras cada vez mais promissoras.⁽⁶⁾

INDICAÇÕES

A Tabela I ilustra as indicações clínicas para M.A.P.A. baseada nas diretrizes internacionais e nacional, sendo dividida em dois subgrupos de pacientes tratados ou não tratados medicamentosamente.⁽⁸⁾

Nos Estados Unidos, Grin et al.⁽¹⁶⁾ encontraram a seguinte distribuição de indicações clínicas para a MAPA: 27% hipertensão limítrofe, 25% eficácia terapêutica, 25% hipertensão do avental branco e 16% hipertensos resistentes a drogas (Gráfico 1).

 Hipertensão do Avental Branco

A hipertensão do avental branco é caracterizada por níveis pressóricos elevados na presença do médico sem correspondência com níveis tensionais alterados na M.A.P.A.⁽⁹⁾.

Constitue um subgrupo no qual o maior número de especialistas enfatiza a utilidade da M.A.P.A. Parece muito atrativa a possibilidade de se excluir um contingente não desprezível de pessoas em tratamento medicamentoso anti-hipertensivo desnecessário, sem incremento na mortalidade.⁽¹⁰⁾

SHA, Sociedade de Hipertensão Alemã; SBC, Sociedade Brasileira de Cardiologia; V JNC (V Relatório Anual do Comite Americano de Hipertensão), SHS, Sociedade de Hipertensão Suiça; SHF, Sociedade de Hipertensão Francesa; SAH, Sociedade Americana de Hipertensão.

Tabela I - Indicações clínicas para o uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial⁽⁸⁾ 

Pickering e cols.⁽⁹⁾  observaram que 21% das pessoas com hipertensão consideradas leve e 5% das consideradas moderadas tinham ou apresentavam hipertensão do avental branco.

Krakoff e cols.⁽¹²⁾ estimam em 25% o número de pacientes com hipertensão do avental branco.

Rudy e cols.⁽¹³⁾ consideraram 42% dos hipertensos sistólicos com mais de 60 anos como normotensos pela MAPA.

Em uma análise de todas as diretrizes mundiais em Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, Pickering⁽⁸⁾  observou alta concordância nas indicações neste subgrupo de pacientes, embasada em vasta literatura^(7,9,)  mostrando benefícios para os pacientes e redução nos custos com o tratamento.

A despeito dos fatos discutidos acima, informações adicionais devem surgir de trabalhos multicêntricos, controlados, randomizados para dirimir dúvidas existentes se realmente estes pacientes não mereceriam abordagem medicamentosa, fato discutido em estudos^(14,15) evidenciando maior número de lesões em órgãos-alvo nos pacientes com hipertensão do avental branco. É, entretanto, indiscutível o fato de que devem merecer atenção, pelo menos, como medidas não medicamentosas. 

Hipertensão limítrofe

Constitue grande quantidade de hipertensos, devendo o diagnóstico adequado e impacto, ser devidamente estabelecido. 

Estudos^(2,18) mostram que múltiplas análises pressóricas obtidas em períodos de 24 horas e em situações diversas são mais informativas para o contexto da hipertensão e ocorrência de eventos cardiovasculares associados do que análises ocasionais da pressão arterial (PA).

Considerando cada paciente individualmente, a variabilidade da PA, seu efeito diante de inúmeras situações adversas, a presença de lesões em órgãos-alvo neste subgrupo tido como “normal alto”, a realização da M.A.P.A. é significativa para esta classe.

Eficácia terapêutica

Muito tem-se publicado, em diversos ensaios clínicos^(18,19,20) sobre o controle pressórico integral com medicamentos, suas adequadas medicações, posologias, sendo observada importante correlação com aspectos prognósticos dos pacientes hipertensos ⁽²¹⁾ .

Devem  ser ressaltadas vantagens como maior acurácia diagnóstica, observação de registros de pressão durante atividades habituais, análise da queda da pressão durante o sono , redução ou abolição do efeito placebo e desvantagens como limitações dos protocolos, valores normais ainda não adequadamente bem definidos e custos elevados. Cada vez mais, entretanto, tornam-se imperativas as avaliações de eficácia terapêutica quer na prática clínica, quer nas investigações em pesquisas sobre eficácia anti-hipertensivas das medicações, através da M.A.P.A..

Hipertensão resistente a drogas

Múltiplas razões podem justificar o não controle pressórico esperado, apesar de várias medicações em uso, dentre eles: baixa aderência aos medicamentos (provavelmente principal fator), efeito do avental branco exacerbado ou simplesmente resistência ao tratamento.

No Consenso da Sociedade Alemã de Hipertensão ⁽²²⁾, a M.A.P.A. seria indicada apenas se mensurações clínicas e domiciliares comprovassem inadequação da terapêutica praticada.

Outras indicações menos respaldadas na Literatura vigente são:

·      Sintomas sugestivos de hipotensão.

·      Suspeita de disfunção autonômica.

·       Episódios de síncopes.

·       Avaliação do comportamento pressórico na angina noturna e na congestão pulmonar.

·       Ausência de regressão de lesões em órgãos-alvo durante adequado tratamento anti-hipertensivo.

·       Resposta ao tratamento nos pacientes sem descenso da pressão  arterial durante o sono. 

LIMITAÇÕES DA MAPA

As principais limitações da monitorização ambulatorial da pressão arterial são mostradas na Tabela II.

I Consenso Brasileiro para o uso da MAPA.⁽⁷⁾

Tabela II - Principais limitações para uso da MAPA

Com relação às limitações sugeridas no Consenso Brasileiro para o uso da M.A.P.A., e em outras diretrizes semelhantes, faz-se necessário considerar que, no momento atual, muitas delas deixaram de existir ou foram minimizadas em decorrência da evolução dos equipamentos, do melhor conhecimento de aspectos afeitos ao método, da disponibilidade de dados de normalidade recentes e confiáveis, dentre outros. 

PROTOCOLOS

Não há consenso a respeito dos protocolos que devam ser empregados para a M.A.P.A..^(23,24)

Sugere-se, entretanto, realização do exame em dia representativo das atividades usuais do paciente, bem como a escolha de manguitos adequados e programação do aparelho para leituras de 10-15 minutos durante vigília e  de 20-30 minutos durante o período do sono (devido a menores variações da PA neste período) embora várias outras propostas estejam disponíveis na literatura.^(25,26)

Orientações precisas devem ser fornecidas ao paciente para preenchimento do relatório, constando sintomas, nomes e horários das medicações, atividades, momentos de vigília e sono, não movimentação do braço durante o tempo de medida, evitar banhos e cuidados gerais com o equipamento.

No nosso laboratório de M.A.P.A. na Unidade de Hipertensão da Divisão de Cardiologia do HC da FMRP-USP, utilizamos as orientações e modelo de diário adiante explicitados na forma das Figuras 2 e 3.

Figura 2 - Orientações ao paciente que será submetido à MAPA.

Figura 3 - Modelo de Diário para Atividades realizadas pelo paciente que está sendo submetido à MAPA

CRITÉRIOS DE NORMALIDADE

A MAPA , como método de recente utilização clínica prática ainda carece de normatizações para a sua adequada apreciação. Muitas das conclusões a que se chegaram e das análises que se fazem são decorrentes de trabalhos prospectivos de curta duração e com questionável número de pacientes recrutados. Daí, frequentemente se afirma que as análises são feitas “à luz dos conhecimentos hoje disponíveis”.⁽²⁷⁾

Na interpretação da MAPA, deve-se considerar diversos aspectos citados como analisados a seguir:

No momento presente, dispomos de dados de normalidade recentemente disponibilizados que possibilitam análise mais acurada dos dados obtidos com o exame. 

Qualidade do procedimento

É desejável que o exame forneça em torno de 70 medidas válidas; tenha duração mínima de 21 horas, com um índice de deleções (medidas excluídas manual ou automaticamente por serem sugestivas de não corresponder a realidade) não superior a 20 %. O repouso do braço durante a medida deve ser mantido estático para preservar-se a qualidade do exame, reduzindo-se o número de artefatos.

Apesar de serem desejáveis estas características, situações especiais podem ser ajuizadas considerando-se como avaliáveis exames sem estas mínimas condições acima explicitadas.

Critérios de exclusão manuais de medidas

Os critérios para exclusão mais comumente utilizados estão na Tabela III.

Os critérios  1,2,3,5 desde que não haja uma justificativa clínica.

Baseado no II Consenso Brasileiro de MAPA (1996), no prelo.

Tabela III - Critérios de exclusão manuais pela MAPA.

Médias pressóricas

Os critérios para interpretação das médias da pressão arterial obtidas pela MAPA são mostrados na Tabela  IV.

Cargas pressóricas

A análise do comportamento da pressão pode ser feito através das cargas pressóricas (CP), que representam o percentual de medidas de pressão arterial sistólica acima de 140 mm Hg durante a vigília e 120 mm Hg durante o sono (cargas pressóricas sistólicas) ou percentagem de valores maiores do que 90 e 80 mm Hg respectivamente nos mesmos períodos com relação a pressão arterial diastólica (cargas pressóricas diastólicas).

Tabela IV - Médias da Pressão Arterial pela MAPA

White e Cols.⁽²⁸⁾  concluiram que os dois parâmetros da MAPA que melhor se correlacionam com alterações anatômicas e funcionais decorrentes da hipertensão são as cargas pressóricas e a média da PA nas 24 horas.

Tabela V - Valor clínico prognóstico das cargas pressóricas na MAPA.

Queda da PA durante o sono

Consideram-se pacientes com queda fisiológica da PA durante o sono aqueles que apresentam redução de no mínimo 10% da pressão arterial  sistólica e diastólica observada entre a vigília e o sono.

Verdechia e cols.⁽²⁹⁾  sugeriram forte correlação entre perda daquela vigília e sono e lesões em órgãos-alvo ou associação com hipertensão arterial secundária.

O’Brien⁽³⁰⁾ introduziu os termos “dipper” e “non-dipper”, para demonstrar o comportamento da PA na vigília e sono e sua relação positiva, atenuada ou inversa.

Variabilidade pressórica  

Na prática clínica, a Variabilidade Pressórica (VP) pode ser avaliada através do desvio-padrão (expresso em mm Hg). Clark e cols.⁽³³⁾ ilustram didaticamente estas faixas de variações conforme atividades físicas e mentais. Diversos estudos^(31.32) têm sugerido que quanto maior a VP, maior seria a prevalência de lesões em órgãos-alvo secundários a hipertensão, especialmente a VP diastólica durante a vigília. Dificuldade prática em se analisar esta importante variável fundamenta-se no fato de não termos, até o presente momento, critérios de normalidade conhecidos para a VP.

Picos tensionais

São definidas como duas ou mais medidas consecutivas exageradamente elevadas em relação ao período precedente. Cuidado especial deve-se ter para não se tomar, inadequadamente, artefatos como picos tensionais.

Hipotensões

Importante sua caracterização e correlação clínica para melhor adequação terapêutica. Não há um valor referencial para se admitir como hipotensão determinados valores de PA obtidos através da MAPA. Consideram-se importantes quedas de PA relacionada a sintomas e/ou a uso de medicamentos anti-hipertensivos.

EMISSÃO DE RELATÓRIOS

Um relatório deve conter objetivamente aspectos relevantes observados no exame como:

·       Qualidade técnica.

·     Uso de medicações e horários em que foram utilizados.

·      Análise das médias e das cargas pressóricas, sistólicas e diastólicas, de 24 horas ou de sub-períodos.

·      Presença de queda/atenuação na relação vigília / sono.

·       Presença de picos hipertensivos e/ou hipotensões.

·       Sintomas e suas correlações com variações significativas da pressão arterial.

·       Definição do comportamento da pressão arterial como normal ou anormal , quando o objetivo do exame for para fins de diagnóstico ou fazendo-se a análise do controle de pressão com os medicamentos utilizados se a finalidade da MAPA for a análise da eficácia terapêutica em 24 horas.

A elaboração de um relatório de MAPA deve obrigatoriamente analisar estes aspectos, todos eles já discutidos anteriormente, ficando a forma de traduzi-lo à critério do estilo pessoal de quem o elaborou.

CONCLUSÃO

A consideração rigorosa dos aspectos anteriormente analisados pode certamente tornar a MAPA método complementar de suma importância na abordagem mais ampla do paciente hipertenso, fato este que deve ser confirmado por pesquisas em andamento nesta promissora área de conhecimento. A medida da pressão arterial, através da MAPA, representa inquestionável avanço na nossa prática clínica, especialmente pela atraente possibilidade de nos oferecer uma visão dinâmica de uma variável que se modifica continuamente ao longo das 24 horas influenciada por inúmeros fatores fisiológicos e ambientais. 

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