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Turbulência da Frequência Cardíaca


Princípios Básicos do Método
A Turbulência da Frequência Cardíaca (TFC) é um novo recurso da eletrocardiologia que avalia as flutuações que ocorrem a curto prazo na duração dos ciclos sinusais que se seguem a uma extra-sístole ventricular (ESV) espontânea.

Em pessoas normais, após uma ESV, a frequência sinusal inicialmente acelera e logo em seguida desacelera, comparado com a frequência pré-ESV, retornando em seguida ao padrão basal. Um comportamento similar pode também ser induzido artificialmente seja por estimulação ventricular programada ou por um dispositivo implantado como o cárdio-desfibrilador por exemplo. O padrão de TFC pode sofrer influência da variabilidade da frequência cardíaca de outras origens, daí a necessidade de se processar uma média de respostas de várias ESVs para que seja obtido um padrão confiável. As informações coletadas a partir dos registros do Holter de 24 horas tornam esse exame o principal recurso para se aplicar a análise de turbulência da frequência cardíaca. Para tal, são necessários mais que 5 sequencias com o registro de pelo menos 2 intervalos RR sinusais antes da ESV e pelo menos 15 intervalos RR sinusais seguindo-se a pausa compensadora da extra-sístole.  

Os dois parâmetros básicos para avaliarem a TFC são os que representam a aceleração inicial da frequência cardíaca (TO – turbulence onset) e a desaceleração tardia (TS- turbulence slope). Assim, numa pessoa normal a breve aceleração inicial do ritmo sinusal (encurtamento dos intervalos RR) após uma ESV é caracterizada por uma TO negativa e a subsequente desaceleração da frequência (alargamento dos intervalos RR) é caracterizada por uma TS positiva. 

Para afastar fatores de erro e excluir ESVs interpoladas o software de análise somente considera as ESVs com prematuridade maior que 20% e pausa compensadora maior que 120% da média dos 5 últimos intervalos RR que precederam a ESV. Também são excluídos da análise os intervalos RR muito curtos (<300 ms) ou muito longos (>2.000 ms).

Os mecanismos fisiológicos que explicam o comportamento da turbulência da frequência cardíaca são atualmente bem conhecidos: a elevação inicial da FC é desencadeada por uma inibição vagal transitória em resposta a perda da entrada do baroreflexo aferente devido à contração ventricular hemodinamicamente ineficiente enquanto a elevação da pressão arterial mediada pelo simpático é responsável pela subsequente desaceleração da frequência cardíaca por meio da recuperação vagal. 

Uso clínico da Turbulência da Frequência Cardíaca:
Na maioria dos estudos de estratificação de risco os resultados de TFC são classificados em 3 categorias: 
1) TFC categoria 0 significa que os valores de TO e TS estão normais;
2) TFC categoria 1 quando um dos parâmetros TO ou TS está anormal;
3)TFC categoria 2 quando ambos TO e TS estão anormais. 
A prevalência de TFC anormal verificada em grandes estudos de pacientes pós infarto agudo do miocárdio (IAM) variou de 22% a 31% para TFC categoria 1 e de 8% a 13% para TFC categoria 2.

Nos estudos que utilizaram a análise da TFC na estratificação de risco pós IAM foram observadas evidencias clinicas de que esta é uma poderosa ferramenta para ser usada na estratificação de risco desses pacientes, se constituindo no mais forte preditor eletrocardiográfico de risco. Nesses estudos, os pacientes classificados como TFC categoria 2 apresentaram um risco de morte nos 2 primeiros anos 4,4 a 11,3 vezes comparados com os pacientes com TFC normal. Sendo importante realçar que o valor preditor da TFC anormal mostrou-se independente de outros preditores bem estudados como fração de ejeção do ventrículo esquerdo, variabilidade da frequência cardíaca e presença de arritmias ventriculares. Em pacientes portadores de insuficiência cardíaca, o método também mostrou um bom valor preditivo de mortalidade.
Em nossas observações iniciais temos encontrado uma alta correlação com os parâmetros de variabilidade da frequência cardíaca obtidos do Holter de 24 horas apenas nos casos de deficiência da função ventricular mais graves. Falta sabermos se na comparação dos dois métodos, a TFC apresenta superioridade quanto ao seu valor preditivo de mortalidade, como a literatura especializada está indicando, o que somente será conhecido após estudos de longa duração com maior número de pacientes e em diferentes classes funcionais de insuficiência ventricular esquerda.
Referências Bibliográficas
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Axel Bauer, Marek Malik, George Schmidt et al. Heart Rate Turbulence: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. J Am Coll Cardiol 2008;52:1353-65. 
Christine S. Zuern, Petra Barthel and Alex Bauer. Heart rate turbulence as risk-predictor after myocardial infarction. Frontiers In Physiology 2011; 2:1-9

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