Equipamentos Avançados em Holter e MAPA
Científico

Ectopias Ventriculares ou por Condução Supra Ventricular Aberrante?

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Dr. Ivan G. Maia

Hospital Pró-cardíaco - RJ
 
Diagnóstico Diferencial
 
Frente a complexos QRS ectópicos alargados, com duração aumentada, o observador deverá pensar em três possibilidades diagnósticas:

1. Tratar-se de uma despolarização Supra Ventricular (SV) em paciente portador de bloqueio de ramo prévio.

2. Tratar-se de uma despolarização SV ativando os ventrículos de forma aberrante em função da precocidade do evento.

3. Tratar-se de uma verdadeira despolarização ventricular, oriunda de um foco localizado em VD ou VE.

 

O diagnóstico diferencial entre essas três situações não é acadêmico, tendo importantes implicações clínicas.

 

A primeira possibilidade é fácil de ser descartada, pois no caso de um BR prévio este estará presente durante o ritmo básico sinusal. Exceção a regra seria a existência de um bloqueio de ramo intermitente, em fase 3, ou taquicardia dependente, ocorrendo em função da precocidade do estímulo SV. Nesse caso, devemos aplicar as mesmas regras que serão estabelecidas logo a seguir.
 
Dados que sugerem uma despolarização SV aberrante
 
As aberrâncias de condução geralmente ocorrem após a ativação septal, assim os primeiros vetores estarão presentes nos complexos ectópicos. Frente a um complexo QRS alargado em que o início da ativação (primeiros 40 ms) é semelhante à observada durante ritmo sinusal, ou semelhante à própria ativação septal, devemos pensar em aberrância de condução. Este achado só é válido quando existem pequenas ondas R ou S (ativação inicial), não podendo ser utilizado em complexos com amplas ondas R, S ou QS pois a ativação septal encontra-se mascarada.

 

O grau de aberrância durante o processo de ativação ventricular tende a ser variável, especialmente se existem ciclos de despolarização irregulares. Assim, complexos QRS sucessivos, com amplitude e duração variáveis, sugerem despolarizações SV (graus variáveis de aberrância). Lembramos que durante taquicardias mais sustentadas, as aberrâncias tendem a ocorrer apenas nas despolarizações iniciais.

Frente a irregularidades dos ciclos cardíacos, especialmente na fibrilação atrial, a presença de um ciclo longo sucedido por um ciclo curto com complexo QRS alargado (fenômeno de Ashmann) sugere sempre aberrância de condução. O período refratário dos ventrículos é ciclo dependente. R-R longos prolongam a refratariedade ventricular. Assim, um ciclo longo induziria um PR longo para o ciclo sucedente. A liberação precoce pelo nódulo AV do estímulo SV atinge os ventrículos parcialmente recuperados produzindo aberrância da condução.

 

Complexos QRS polifásicos, com padrão de BRD incompleto, sugerem ectopias SV aberrantes. O período refratário do ramo direito é mais longo do que o do ramo esquerdo, sendo mais freqüente o aparecimento de aberrâncias tipo BRD em relação ao padrão BRE.

 

A presença de uma onda P com um valor de intervalo PR passível de condução AV deve sempre sugerir que a despolarização ectópica é SV.

 

Seguem alguns exemplos dos dados ou padrões aqui discutidos. As derivações dos registros são as clássicas do Holter (MV1-2 – MV5 e com um terceiro canal semelhante a D1).
 
 
Complexos ectópicos polifásicos, indicando um origem SV para o evento. Note-se que existe ativação septal (pequenas ondas R). 

 
Taquicardia em que ocorre aberrância inicial, desfazendo-se no registro inferior. 



Dados que sugerem uma despolarização ectópica de origem ventricular:
 
1. Complexos QRS com duração superior a 0,14 s.

Dificilmente uma ectopia SV aberrante produziria esse grau de alargamento do complexo QRS.
 
2. Presença de "batimentos de fusão" 

Em condições especiais os ventrículos poderão ser ativados por duas frentes de onda excitatórias (SV e V). Assim, o complexo QRS gerado é precedido por uma onda P e apresenta um padrão intermediário entre o verdadeiro SV e o puro ventricular. Esse padrão depende da quantidade de massa ventricular ativada pelo foco ventricular e pelo estímulo sinusal. Quanto maior for a participação do foco ventricular maior será a duração do complexo QRS. 

3. Presença de dissociação AV
 
Uma ectopia ventricular precoce tende a produzir uma momentânea impossibilidade do ritmo SV seguir seus caminhos naturais, pois os ventrículos encontram-se refratários. Assim, este sinal é definitivo de uma origem ventricular do complexo ectópico. A onda P poderá ser identificada na parte inicial, dentro ou logo após o QRS anormal. Ela poderá preceder o complexo QRS mas o intervalo PR terá valores muito curtos (< 0,12 s), indicando dissociação AV.
 
4. Presença de interpolação
 
Um complexo QRS alargado, ocorrendo entre dois complexos sinusais, sem interferir com o ciclo básico, indica tratar-se de um evento ventricular. Observa-se um P-QRS – Ectopia – P-QRS em que os intervalos P-P tem valores iguais ou próximos aos do ciclo básico.

Além desses sinais, os dados morfológicos podem ajudar no diagnóstico diferencial. A presença de um padrão QS ou RS em V6 ou R pura ou R-R’ em V1 com R > R’ sugerem um origem ventricular do complexo.

O grupo de arritmias da Holanda utiliza um excelente critério para o diagnóstico diferencial. Em resumo, dois dados são significativos: frente a uma TV em que não existem complexos RS nas precordias (somente R ou QS) o diagnóstico é de uma origem ventricular dos complexos (a análise deverá usar todas as derivações precordiais). Caso exista um RS, devemos medir o tempo de ativação entre o início do complexo QRS e o ponto mais negativo da onda S. Quando maior do que 100 ms o diagnóstico de TV é mandatório.

Os mesmos problemas para diferenciação da aberrância com os batimentos ventriculares verdadeiros ocorrem com o Holter. Como os registros englobam apenas três canais, as dificuldades deveriam ser maiores. No entranto, o Holter tem uma enorme vantagem sobre o ECG convencional. Trata-se de registros longos e como tal determinados eventos poderão ser comparados em momentos distintos. Isso facilita muito o diagnóstico. Por exemplo, uma dissociação AV poderá não ser observada em um determinado complexo QRS e estar presente em outro semelhante. O mesmo poderá ser dito quanto a uma fusão. Assim, a comparação nas 24 horas dos diversos eventos anormais é um formidável elemento para o diagnóstico diferencial.

Seguem alguns exemplos dos dados ou padrões aqui discutidos. As derivações dos registros são as clássicas do Holter (MV1-2 – MV5 e com um terceiro canal semelhante a D1).

Na figura 1 temos exemplos de fusões (assinalados por pontos negros). Os complexos QRS têm uma morfologia intermediária entre o sinusal e o ectópico. 
 

Figura 1 - Os batimentos de fusão estão assinalados por pontos pretos
 
 


Figura 2 - 13:20 hs TV com complexos QRS ventriculares idênticos aos das 17:55 hs, onde também se observam batimentos de fusão ventriculares quando as extrassístoles atriais são conduzidas.(ponto preto).


 
Na figura 2, um exemplo da utilidade do Holter para o diagnóstico diferencial. O paciente desenvolveu vários episódios de FA paroxística. Em um deles apresentou quatro batimentos ectópicos sucessivos com QRS alargado. TV ou SV? A favor de SV nota-se que o evento foi precedido por um ciclo longo (fenômeno de Ashmann) e que o último complexo QRS é menos aberrante (graus variáveis de aberrância). No traçado inferior, algumas horas após, em ritmo sinusal, ocorre uma ectopia com morfologia idêntica as observadas durante FA. Estabeleceu assim o diagnóstico de um evento ventricular. Caso os registros fossem em um ECG isolado, a dúvida continuaria.

O traçado das 17:55 hs tem ainda outra peculiaridade para fazer o diagnóstico diferencial. Os dois QRS aberrantes estão precedidos de extrassístoles atriais (setas). Após a primeira, (280 ms), temos uma EV típica. Após a segunda P ectópica, (320 ms) temos um batimento de fusão. O estímulo atrial consegue entrar parcialmente nos ventrículos devido a que o PR é 40 ms maior.
 


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