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Síncope


Dra. Fátima Dumas Cintra
Escola Paulista de Medicina - SP
 
 
Síncope 
 

 
Síncope é definida como perda súbita e transitória da consciência, associada à perda do tônus postural com recuperação espontânea. Corresponde de 1 a 3 % das admissões hospitalares e 3 a 5% dos casos admitidos em sala de emergência. Os dados epidemiológicos em síncope derivam do estudo Framinghan, com uma população analisada de 5209 indivíduos, sendo 2336 homens e 2873 mulheres, examinados a cada dois anos por um período de 26 anos. De acordo com esse estudo 3% dos homens e 3,5% das mulheres vivenciaram, pelo menos, um episódio de síncope durante a vida, com idade média de aparecimento do primeiro episódio por volta dos 50 anos para homens e 52 anos para mulheres. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, entretanto sua incidência aumenta com a idade.

 

A taxa de recorrência é bastante elevada; uma vez constatado um episódio de síncope a probabilidade de recidiva é por volta de 30%. Por outro lado, a taxa de mortalidade é variável e está diretamente relacionada com a causa subjacente e a idade, sendo observada as maiores incidências em pacientes com síncope de etiologia cardiogênica, e mais de 60 anos. Indivíduos saudáveis, jovens, sem doença cardíaca estrutural e eletrocardiograma (ECG) normal, apresentam taxa de mortalidade em um ano baixa, uma vez que a grande maioria apresenta síncope neuro-mediada ou vasovagal. Em estudos com o uso do teste de inclinação para a confirmação diagnóstica da SNC, a taxa de mortalidade observada foi próxima a zero.
 
I. Classificação e Etiologia 
Inicialmente, é necessário diferenciar síncope das condições que podem mimetizar o quadro, especialmente as entidades clínicas que cursam com comprometimento da consciência, p.e. hipóxia, hipoglicemia, epilepsia e as intoxicações. As desordens de somatização também são freqüentemente confundidas com síncope, sendo que nesses casos, a real perda da consciência não ocorre.


São inúmeras as classificações descritas para caracterização de um episódio de síncope. Alguns autores optam por classificá-la de acordo com o fator desencadeante (p.e. síncope tussígena, síncope situacional, evacuatória, etc); outros preferem utilizar a o mecanismo fisiopatológico (p.e. síncope neuro-mediada, arrítmica, neurológica, etc). Na verdade a maior limitação das classificações atualmente disponíveis, é que o mecanismo fisiopatológico envolvido na síncope não é único e a associação de fatores é que acaba por culminar na perda da consciência. A classificação aqui mencionada é a preconizada pela Sociedade Européia de Cardiologia (Tabela 1).


 
Síncopes reflexas neuro-mediadas
Síncope ortostática
Arritmias cardíacas como causa primária
Doenças cardíacas estruturais ou cardiopulmonares
Doenças cerebrovasculares


Tabela 1. Classificação da Síncope, segundo a Sociedade Européia de Cardiologia.
 
A causa mais comum de síncope, na prática clínica é a síncope neurocardiogênica ou vasovagal, fazendo parte das síncopes reflexas neuro-mediadas. Caracteristicamente, esses pacientes são saudáveis com ECG dentro da normalidade, ausência de arritmias documentadas no Holter de 24h e ausência de doença cardíaca estrutural. O teste de inclinação ou tilt table test é um recurso diagnóstico bastante utilizado para a comprovação do reflexo vasovagal (Figura.1).  


Figura 1. Mesa utilizada para a realização do teste de inclinação.
 
II. Avaliação Clínica 
Diante de um paciente com síncope o médico consultor deve: estratificar o risco e avaliar a possível causa para o sintoma. São inúmeras as estratégias que podem ser utilizadas para a elucidação de um episódio de síncope, entretanto a história clínica e o exame físico são as “peças-chaves” que irão nortear toda a investigação subseqüente, conforme observado no algoritmo de investigação diagnóstico, proposto pela Sociedade européia de Cardiologia. (Figura 2) 


Figura 2.
Algoritmo de avaliação diagnóstica da síncope (adaptado do Task Force Report ; guidelines on management of syncope, da Sociedade Européia de Cardiologia). European Heart Journal (2001) 22,1256-1306.
 
É conveniente salientar, que a aferição da pressão arterial nas posições em pé e deitado, assim como o ECG de 12 derivações é obrigatório em pacientes com síncope. Os exames complementares disponíveis para a avaliação da síncope incluem: ecocardiograma, teste ergométrico, eletrocardiograma de alta resolução, tilt test, Holter de 24 horas, estudo eletrofisiológico, monitor de eventos, dentre outros.

O ecocardiograma é utilizado para detecção de doença cardíaca estrutural em pacientes portadores de síncope. Sabe-se que sua a capacidade de determinar o mecanismo da síncope é baixa, na ausência de anormalidades clínicas, físicas ou eletrocardiográficas. Entretanto, o exame fornece informações preciosas na estratificação de risco de tais pacientes.

Estudos recentes demonstram que a maioria dos pacientes com síncope submetidos ao Holter de 24 horas ficou livres do sintoma durante a monitorização. Em uma metanálise, incluindo oito estudos a correlação entre sintoma e arritmia ocorreu em 4% dos pacientes (variando entre 6 a 20%). Provavelmente, o Holter tenha maior valor diagnóstico nos pacientes com maior recorrência de síncope.

O eletrocardiograma de alta resolução é utilizado como uma ferramenta não invasiva para a avaliação de anormalidades cardíacas. Detecta potenciais tardios ventriculares que representam áreas de condução lenta, as quais podem ser consideradas substrato para arritmias ventriculares. Tem uma importância maior nos casos iniciais de cardiomiopatia (p.e. displasia arritmogênica do ventrículo direito), onde os testes convencionais como ECG e ecocardiograma não evidenciaram anormalidades.

 

O teste ergométrico deve ser realizados nos pacientes que apresentaram síncope durante ou logo após a atividade física. 

O teste de inclinação ou tilt table test tem sido usado na estratégia diagnóstica da síncope de origem indeterminada para identificar indivíduos suscetíveis à forma neuro-mediada. A ausência de um “padrão ouro” torna difícil a determinação de sensibilidade e especificidade do teste no diagnóstico da síncope vasovagal. No entanto, várias observações sugerem respostas clínicas e hemodinâmicas comparáveis entre os episódios de síncope espontâneos e aqueles induzidos pelo teste. A reprodutibilidade do sintoma e a resposta hemodinâmica, em pacientes com síncope de etiologia indeterminada varia na literatura entre 40% e 70%, conforme o protocolo utilizado e o uso de manobras provocativas, como a infusão de isoproterenol.


Em resumo, são inúmeros os recursos disponíveis para a investigação de um episódio de síncope e a sua solicitação está embasada na hipótese diagnóstica inicial formuladas a partir de uma história clínica detalhada e exame físico. Além disso, em virtude de sua natureza multidisciplinar a solicitação de avaliações de outras especialidades como neurologia e psiquiatria, muitas vezes é necessária.
 
III. Tratamento 
O tratamento é norteado pela causa subjacente. No caso da síncope vasovagal, muitas vezes as medidas não farmacológicas são suficientes como: hidratação vigorosa, evitar locais quentes e abafados, uso de meia elástica, treinamento postural passivo, dentre outras. Entre as possibilidades farmacológicas destacam-se: beta-bloqueadores, mineralocorticóides, inibidores da recaptação de serotonina e alfa agonista.

Finalmente, é conveniente salientar, que todo episódio de síncope merece uma investigação criteriosa, haja vista que alguns casos podem evoluir para morte cardíaca súbita.
 
Bibliografia 
 


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