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1º Prêmio

 

1º Prêmio Cardios em Eletrocardiologia não-Invasiva

Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas - 28.11.2001

Padrões Vetocardiográficos Bizarros de Bloqueio de Ramo Esquerdo em Pacientes com Cardiomiopatia Dilatada e Disfunção Ventricular Severa

Roberto LM Sá, Marcio LA Fagundes, Fernando Cruz Filho, Angela Valverde, Martha Pinheiro, Helena Martino, Paulo Roberto B. Barbosa,

Luiz Henrique Weitzel.

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Rio de Janeiro, Brasil.

ABSTRATO Introdução: Muitos pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada apresentam distúrbios de condução freqüentemente aparentes no eletrocardiograma como bloqueio de ramo esquerdo. O diagnóstico eletrocardiográfico de distúrbios da condução intraventricular baseia-se na duração e na morfologia do complexo QRS. A Vetocardiografia fornece informações úteis sobre o padrão de ativação ventricular e retardos da condução no bloqueio de ramo esquerdo.

Objetivo: O propósito deste estudo é a descrição de alças vetocardiográficas bizarras devidas a um padrão singular de retardo na condução intraventricular, observado em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e cardiomiopatia dilatada.

Métodos e resultados:  De 62 pacientes com cardiomiopatia dilatada, selecionamos 28 pacientes baseados em padrão de bloqueio de ramo esquerdo ao ECG de 12 derivações. Todos os pacientes foram submetidos a eco bidimensional, ECG de 12 derivações e vetocardiograma em sistema de Frank. Cinco dos 28 pacientes (3 mulheres, média de idade de 58,2 ± 9,5 anos), exibiram um padrão singular de complexo QRS. Duração largamente prolongada, de 170,0 ± 4,0 ms. e configuração partida nas derivações inferiores. Todos apresentaram baixa fração de ejeção. Estudos eletrofisiológicos demonstraram bloqueio completo da esquerda para a direita durante a estimulação programada do ventrículo esquerdo. As alças do QRS revelam formas atípicas de bloqueio do ramo esquerdo.

Conclusão: Há formas atípicas de bloqueio de ramo esquerdo que indicam um significante retardo da condução intraventricular associado a um assincronismo ventricular severo.

 

INTRODUÇÃO

  A cardiomiopatia dilatada é caracterizada pela ativação e contração mecânica anormais (1). Muitos pacientes com cardiomiopatia dilatada apresentam distúrbios de condução ventricular freqüentemente manifestos no eletrocardiograma (ECG por padrão de bloqueio de ramo esquerdo (2).

O assincronismo entre os ventrículos direito e esquerdo resultantes desse defeito de condução causam comprometimento hemodinâmico da função ventricular (1,2).

O diagnóstico eletrocardiográfico de distúrbios da condução intraventricular é baseado na duração e morfologia do complexo QRS. Muito do que se sabe sobre o modo como o septo e os ventrículos são ativados sob o bloqueio de ramo é derivado de estudos de bloqueios induzidos em corações de cães (3,4); porém o quanto esses bloqueios experimentais em corações caninos se assemelham ao bloqueio clínico em corações humanos ainda é motivo de questionamentos presentemente.

Não é de se surpreender que na prática clínica, padrões bizarros de bloqueio de ramo esquerdo possam surgir.

A característica marcante do bloqueio de ramo esquerdo que o diferencia de outros distúrbios da condução intraventricular é que a ativação septal e do ventrículo esquerdo, do início ao final, é alterada pelo bloqueio (5).

A vetocardiografia é uma potente ferramenta de diagnóstico, facilitando o reconhecimento do enfarte do miocárdio, de distúrbios da condução intraventricular e de hipertrofias ventriculares (5).

O objetivo deste estudo é descrever alças vetocardiográficas bizarras devidos à um padrão singular de retardo da condução intraventricular, observado em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e cardiomiopatia dilatada.

MÉTODOS E RESULTADOS

  De 62 pacientes com cardiomiopatia dilatada, selecionamos 28 pacientes com base no ECG de 12 derivações com padrão de bloqueio de ramo esquerdo. Todos os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma bidimensional com fração de ejeção avaliada pelo método de Sympson, ao ECG de 12 derivações e ao vetocardiograma pelo sistema de Frank. Cinco dos 28 pacientes (3 do sexo feminino, média de idade: 58,2 ± 9,5 anos) exibiram um padrão singular de complexo QRS:

    Largamente prolongado: duração média de 170,0 ± 4,0 ms.
    Configuração partida nas derivações inferiores

O complexo QRS apresentou dois componentes de ativação ventricular, ligados por uma tênue linha isoelétrica (figura 1A-B). No estudo eletrofisiológico, a média da condução transseptal (direita para esquerda) foi de 135,1 ± 9,9 ms. com bloqueio completo da direita para a esquerda durante a estimulação programada do ventrículo esquerdo. A fração de ejeção média desses pacientes foi de 19,8 ± 5,2% contra 33,2 ± 7,6% de 23 pacientes com bloqueio de ramo esquerdo típico (p=0,001). A alça do QRS revela:

1.   Dois componentes distintos no plano frontal (figura 2C – superior)

2.   Uma figura de “duplo oito” no plano horizontal (figura 2C – intermediária)

3.   Uma anormalidade exacerbada é a inscrição da alça do QRS no plano horizontal com forças septais iniciais anormais e condução retardada envolvendo a via aferente, particularmente nas porções média e final da alça.

DISCUSSÃO

  Há duas principais situações em que os ventrículos são ativados sucessivamente ao invés de simultaneamente: bloqueio de ramo e ritmos ectópicos ventriculares (6).

Em torno de 50% dos pacientes com falência cardíaca parecem apresentar algum grau de anormalidade da condução intraventricular (1,2). O comprometimento da condução cardíaca leva ao assincronismo entre os ventrículos direito e esquerdo. Esses distúrbios da condução manifestam-se freqüentemente no ECG por um padrão de bloqueio de ramo esquerdo.

A vetocardiografia fornece informações úteis quanto ao padrão de bloqueio de ramo esquerdo de retardos da ativação e condução ventriculares.

A alça espacial do QRS no bloqueio de ramo esquerdo é alongada e estreita. Na maioria dos casos, sua magnitude excede o limite normal. Praticamente toda a alça se aloca posteriormente e à esquerda, acima ou abaixo. A duração da alça do QRS é prolongada para além de 0,12 s. Uma das características do diagnóstico é a presença de retardos da condução envolvendo as porções média e terminal da alça (7).

 

 

A figura 1 mostra o ECG e o vetocardiograma de um dos cinco pacientes com o QRS partido nas derivações inferiores (dois componentes – ventrículos direito e esquerdo), uma morfologia atípica no bloqueio de ramo esquerdo. A anormalidade gritante é uma inscrição reversa  da alça no plano horizontal, com uma força septal inicial anterior anormal (não há evidência clínica de enfarte do miocárdio) e retardo a condução envolvendo as porções média e terminal da alça. A alça do QRS é também muito ampliado posteriormente e à esquerda. Há configuração de um “duplo oito” no plano frontal.

 

 

A figura 2 corresponde a outro paciente do grupo de cinco com QRS partido nas derivações inferiores. Note-se a dupla alça do QRS no plano frontal e a configuração  de “duplo oito” no plano horizontal. Não foram encontradas descrições similares na literatura dessa forma atípica de bloqueio de ramo esquerdo, especialmente da alça dupla do QRS.

 

CONCLUSÕES

Existem formas atípicas de bloqueio de ramo esquerdo em pacientes com cardiomiopatia dilatada que indicam significante retardos na condução intraventricular associados com assincronismo ventricular severo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.   Kerwin WF, Botvinick EH, OConnell, et al. Ventricular Contraction Abnormalities in Dilated     Cardiomyopathy: Effect of Biventriculer Pacing to Correct Interventricular Dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1221-7.

2.   Abraham WT. Impact of Heart Failure and Ventricular Conduction Abnormalities. Hightlights of a CME Symposium preceding the ACC Annual Scientific Session, held March 6, 1999 in New Orleans, Lousiana.

3.   Seidenstein M, Hoffman BF, Stuckey JH, et al: Activation of the epicardial surface of the left ventricle following left ventriculatomy and left bundle branch block. Am J Cardiol 1962; 10:101.

4.   Venerose RS, Seidenstein M, Stuckey JH, Hoffman BF: Activation of subendocardioal Purkinje fibers and muscles fibers of the left septal surface before and after left bundle branch block. Am Heart J. 1963.63: 346.

5.   Hoffman I. Defensive Vectorcardiography. In Vectorcardiography 3. Hoffman and Hamby (Eds). North-Holland Publishing Co-Amsterdan. 1976.3.

6.   Marriot HJL. Bundle-Branch Block. In Practical Electrocardiography Marriot (Ed.) 7th Ed. Williams and Wilkins. 1983. 7.62082.

7.   Chou C-T, Helm RA and Kaplan S. Left Bundle Branch Block In Clinical Vectorcardiography. Chou C-T, Helm and Kaplan (Eds). 2nd Ed. Grune and Straction. New York. 1974.8.115-130.


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