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Como o Holter pode ajudar na estratificação do risco perioperatório

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O Holter é uma ferramenta diagnóstica fundamental na prática clínica cardiológica podendo fornecer informações sobre o ritmo e a condução do estímulo elétrico cardíaco. No período perioperatório de cirurgias não cardíacas, vários estratificadores de risco cardíaco (como Goldman, Detsky, ACC e EMAPO para exemplificar) agregam itens sobre distúrbios do ritmo cardíaco que, se presentes, poderiam aumentar a morbimortalidade perioperatória.


Os distúrbios do ritmo cardíaco são sinais ou sintomas que podem ser expressão de doenças cardiovasculares ou não, sendo o risco decorrente da etiologia, da condição estrutural e do grau de alteração da função ventricular consequente da patologia que acometeu o coração.

Uma anamnese detalhada pode nos revelar sintomas de etiologia isquêmica ou detectar portadores de déficit funcional importante; o exame físico minucioso pode encontrar alterações estruturais e com isso trazer a decisão de indicar propedêutica não invasiva para melhor estratificar o risco perioperatório de procedimentos considerados de risco intermediário e elevado. Apesar de não ser método de eleição para detecção de isquemia miocárdica, pacientes vasculares com limitação à deambulação podem ser submetidos à análise do segmento ST-T e, se forem encontradas alterações no Holter, devem ser interpretadas e tratadas como isquemia residual. Em resumo, como complemento às provas de isquemia, em especial durante e logo após a intervenção, o Holter pode ser de grande valia.

O encontro de fibrilação atrial no perioperatório deve gerar o questionamento do controle do ritmo e da frequência cardíaca (FC), além de reavaliar a necessidade e eficácia da anticoagulação oral. O Holter é capaz de responder a este questionamento, pois informa a FC média nas 24h e o tempo que a FC permaneceu acima de 120 bpm e inferior a 50 bpm e a correlação com as atividades. Essa informação pode auxiliar na otimização da terapêutica para evitar descompensações hemodinâmicas no perioperatório.

Portadores de bloqueio trifascicular na avaliação perioperatória devem ser considerados para exame de Holter para pesquisa de claudicação AV e avaliação de implante, quando possível, de marcapasso definitivo, prévio ao procedimento, o que aconteceria independente da ocorrência deste.

A presença de ectópicos ventriculares polimórficos, pareados e em salva também merece uma análise mais detalhada da densidade de episódios repetitivos, o risco de ocorrências de eventos sustentados e de necessidade de vigilância elevada para evitar morte súbita no período perioperatório. Por outro lado, a presença de ectópicos ventriculares isolados, monomórficos, em pequena densidade pode indicar baixo risco de complicações.

Por fim, vale lembrar que o Holter deve ser incentivado como forma de assegurar no prontuário clínico a informação da eficácia terapêutica de problemas cardiovasculares prévios.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

Pinho,C; Figueiredo MJO. Abordagem perioperatória dos distúrbios do ritmo cardíaco in Perioperatório-Procedimentos clínicos. Machado,FS; Martins, MA e Caramelli, B. Ed. Sarvier 2004

Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al.

II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.


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